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1、静脉留置针的应用及护理,朱抱琴,背景,针对我们科室这期QCC中的措施“留置针”，在临床应用一段时间后我想大家都发现了一些问题，那么怎样把这个工作做好呢？在查阅了一些资料后本人对留置针的应用及护理有了一些自己的看法，那么现在我们大家一起来交流一下，互相学习共同努力把这期的QCC工作做好。,发展史,静脉留置针是上世纪60年代在欧美等西方国家作为头皮针的替代物而被逐渐普及和使用的1。静脉留置针又称套管针，作为头皮针的换代产品，已被广泛用于临床,1 吴裕燕，提高静脉留置针穿刺成功率研究进展，齐鲁护理杂志，2011，17（18）：4345,优点,留置针采用先进的生物材料制成，套管柔韧，韧性大，不易损伤血
2、管壁。操作简单，留置时间长。一针多用。静脉留置针可用于建立静脉输液通道，也可用于静脉采血、输血，以及用于测外周静脉压等。,优点,减少穿刺次数，保护血管，减少患者痛苦。尤其对血管条件差或者躁动的患者适用。输液速度快，并可随时建立多路静脉通道，为抢救赢得时间。紧急情况下，可在同一留置针肝素帽处接两至三路输液通路，注入抢救药物，期间再积极建立其他通路，为抢救赢得时间。提高工作效率，减轻护士的工作量,缺点,对血管要求比普通钢针高。静脉留置针要求相对粗、直，且弹性较好的血管，对太细且过于弯曲的血管，穿刺成功率低于普通钢针。弹性较差的血管在留置针穿刺的过程中，穿刺力度明显不如普通钢针，易造成穿刺失败。老年
3、人血管周围组织松弛，也会影响留置时间的长短，较易造成渗液。停止输液后，会由于患者的体位、肢体的活动以及用力而引起针内回血，易造成堵管。定时封管，既增加了成本，又增加了护士工作量。,缺点,增加了血栓形成的危险性。堵管形成，如若强行挤压或推注药液，使针内血凝块脱落，可造成血栓。静脉炎。静脉炎的发生是静脉留置针使用中最常见的并发症。不仅可增加患者的痛苦，也影响治疗。通常表现为局部的红肿硬结，血管硬化，皮肤色素沉着，患者疼痛等。留置时间长短受药物影响。据笔者观察，在神经科，频繁使用脱水药物的留置针，平均使用寿命明显短于使用其他普通药物的留置针2,2 宋彦霞，关于临床使用静脉留置针的利弊思考，内蒙古中医
4、药，2011,8:142143,怎样扬长避短？,一、选择合适的穿刺部位,一般选择较为粗直、充盈、长度适宜留置针的血管进行穿刺，通常选择四肢浅表静脉，如足背静脉网、大隐静脉、前臂贵要静脉、颈外浅静脉。尽量不使用患者手背静脉，以免影响患者的日常活动。注意避开关节、静脉瓣、肢体受伤部位，瘫痪患者宜选择健侧肢体血管。患皮肤病及感染处禁忌穿刺置管。,最佳穿刺部位,3 甘金盘静脉留置针的护理新进展J中国民族民间医药，2010，19：2042054 程永娟，赵庆花，关于静脉留置针的护理体会，哈尔滨医药2011，31，4：316317,还应尽量避免选择下肢静脉，由于下肢静脉血液回流缓慢，药物滞留的时间长，对下
5、肢血管刺激大3，如有特殊情况或病情需要选择在下肢静脉穿刺，输液时可抬高下肢20。30。，加快血液回流，缩短药物和液体在下肢静脉的滞留时间，减轻其对下肢静脉的刺激，同时减少发生下肢静脉血栓的几率4。,5何可萍，黄小艺，产房静脉留置针使用的探讨，吉林医学2011，4，32，1l：2271-2272,何可萍等报道：选择腕关节以上浅静脉穿刺；在推注封管液过程中夹闭小开关于延长管的近端能减少产房静脉留置针堵管发生率5.,二、Y型留置针输液排气方法,6 刘文珍，俞惠艳经输液途径静脉注射前后微量空气产生的临床研究及原因分析护士进修杂志，2009，24(12)：1139,微量空气容易引起病人不满。尽管微量空气
6、进入人体不至于造成严重的生理功能紊乱6。但是，空气不能进入血管内是众所周知的，当患者看到空气进入血管时，会引起一定程度的恐慌，甚至会因过度恐慌而造成身体上的不适。病人的紧张情绪和心理压力也不是护士的解释能轻易消除的，因此容易造成对护理工作的不满，甚至引起医疗纠纷，给护患双方带来压力。输液时有空气进入人体是不符合操作规程 为此，在静脉注射时一定要按照操作规程进行，防止空气进入体内。减少护患关系的紧张和医疗纠纷的发生。,7黄静，2种Y型留置针输液排气方法在静脉注射时微量空气产生的比较，TODAY NURSE，JULY2011，No7：138,据黄静报导将输液器直接与留置针三通相接，松开调节器，排出
7、留置针内软管的空气，夹闭留置针软管，将取下的头皮针针尖斜面插入肝素帽内，排尽肝素帽内的空气7。此法在手术病人及抢救病人静脉输液过程中进行静脉注射，可明显减少微量空气进入血管内，此法值得推广。,据上述方法同理在普通病人使用静脉留置针排气时，可将头皮针针尖斜面插入肝素帽内，排尽肝素帽内的空气后，边排气边将头皮针缓缓插入肝素帽，据此可减少微量空气进入血管内。,三、进针角度与进针长度,8 龚丽梅,静脉留置针穿刺时进针角度及进针长度探讨,内科，2011，4，6（2）：1911929翟妞荣外周浅静脉留置针一步到位进针法效果观察J全科护理，2009，7(32)：29482949,传统进针角度为15。30。，
8、进针长度全部刺入25 cm。改良后进针角度为5。20。，进针长度(201)cm 8 一般人的皮肤厚度为0540 mm 9。,传统方法,易穿破血管,穿刺失败,达血管,大幅度地降低留置针角度,视线分散以及针体摆动,针头失准,执针的手须抬高无支撑物容易摆动,路径短,进针角度降低到5。一2O。时,路径变长,更易调整针头与血管平行,操作者的中指、无名指、小拇指的指背抵着患者皮肤面,持针稳妥、手法灵活,无需大幅改变角度及手法一气呵成,适宜的进针长度能减少局部红肿的发生,皮肤外留置软管(51)mm，能减少尾端对针眼的反复摩擦刺激,减少局部红肿和渗血渗液的发生,四、封管方法,(一)体外管腔正压封管,在输液结束
9、后，用肝素盐水正压封管，一边推注肝素盐水，一边将针头左右旋转向外拔，当还剩1ml肝素盐水时，将留置针上的小卡夹住留置针根部，再推注05 1 ml肝素盐水至推不动为止，再将肝素帽中的头皮针拔出，完成封管操作。试验证明，上述体外管腔正压封管方法的封管效果优于常规正压封管方法，管腔外正压避免了管腔回血，防止血液回流，减少了患者见到回血产生的心理压力10。,10 杨景明，王忠珍，陈仕飞静脉留置针体外管腔正压封管效果观察J护士进修杂志，2008，23(13)：12181219,（二）双重正压封管法,杨丽等11在原正压封管的基础上反折留置针延长管的根部，阻断血液回流，降低堵管的发生率，延长留置时间。庞溯摈
10、等12在改良封管方法，延长留置针留置时间的实验中发现，在输入高渗液或刺激性药物后，先静脉滴注20 m1的生理盐水，再用肝素封管，可降低静脉炎的发生几率，延长留置针留置时间,11 杨丽，赵媛，高春英老年病人静脉留置针双重封管固定法J中华护理杂志2002，37(9)：71371412 庞溯摈，郭冬梅，蒙国照，等静脉留置针封管方式与静脉炎关系的实验研究J实用护理杂志，2003，19(6)：l2,（三）输液器封管法,输液完毕，将输液器的调节器调至最大，输入液体约10 ml，夹闭留置针延长管的Y接口端，然后拔出针头。董红岩等13通过分组观察认为，直接用输液器及输入的等渗液体封管，堵管和静脉炎的发生率及留
11、置时间与注射器内推入肝素稀释液和生理盐水封管比较差异无统计学意义，且简便、易行，减少了操作步骤及污染机会，既降低了护理工作量，又减轻了患者的经济负担,13 董红岩，崔小雷输入液体直接用于静脉留置针封管的护理体会J护理研究，2005，19(8)：15751576,（三）输液器封管法,许剑蕾14研究显示，输液器快速输入封管法和生理盐水注射器直接封管法的静脉留置时间均长于肝素注射器直接封管法，而输液器快速封管法和生理盐水注射器封管法之间差异无统计学意义(P005)认为可将输液器快速输入封管法作为静脉留置针的首选封管方法，适用于原液为等渗液或等渗液中加广谱抗生素等刺激性小的当日输注液体，如为高渗液，建
12、议用生理盐水注射器封管法。,14 许剑蕾，覃健凤不同封管法对静脉留置针留置时间的影响J解放军护理杂志,2008，25(9A)：2225,（四）无针密闭输液接头封管,可来福无针密闭式输液接头，有独特的结构可以保证内部通道密闭无菌。输液器与可来福无针密闭式输液接头端分离时，可产生瞬间正压，将导管内液体向前推动，避免血液回流形成血栓。,（四）无针密闭输液接头封管,孙家俊15对150例小儿静脉留置针患者随机分组，分别采用肝素液封管、生理盐水封管、原液压力封管及可来福封管，结果表明，可来福封管明显优于其他三种封管方法，认为正压可来福接头使用方便，操作简单，适用性广，无禁忌。使用时无需针头连接，避免了护士
13、针刺伤，可预防血源性传染病，减少封管的繁琐程序，提高了护士工作效率，还节约了输液封管使用的药液、空针等耗材。,15 孙家俊小儿静脉留置针封管方法探讨J齐齐哈尔医学院学报2008，29(17)：21622163,五、封管液的选择,（一）稀释肝素液,肝素是一种硫酸化的、带有负电荷的酸性黏多糖混合物，在体内外都有抗凝作用，故被常规用于静脉留置针封管液。但对于有明显出凝血功能障碍的患者(血小板30 X 109L)应当使用生理盐水封管。于德兰等16研究显示，不同浓度的肝素封管液对套管针通畅率的影响无统计学意义，而不同量的肝素封管液对通畅率的影响差异具有统计学意义。本着达到最大效果选择最小剂量的原则，选用
14、50 uml的肝素液10ml的效果最佳。,16 于德兰，王燕，腾维珍两种不同浓度、量的肝素封管液对静脉留置针通畅状况影响的观察J 护理实践与研究，2008，5(8)：2021,(二)生理盐水,生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压，与体内水盐平衡及血液循环密切相关，用其封管对血管刺激性小，生理盐水封管不受病种的限制，尤其对肝素钠禁忌症如出血性疾病比较适用。另外，使用生理盐水操作简便，无需配制，避免了配制过程中的污染，也不用放置冰箱，价格便宜,(二)生理盐水,刘淼等17研究表明，采用l0ml生理盐水每日封管是一种符合生理要求、安全、经济、有效的封管方法。,17 刘淼，朱月琴，刘风青静脉留置针生理盐水
15、封管液用量的临床探讨J护士进修杂志，2007，22(19)：1824,（三）静脉输液原液,董红岩、陈姜华等18 19研究显示，直接用输液器及输入的液体(等渗液或等渗液加广谱抗生素)进行正压封管，对静脉炎发生率及留置时间与肝素稀释液和生理盐水封管比较，差异无统计学意义。,18 董红岩，崔小雷输入液体直接用于静脉留置针封管的护理体会J护理研究，2005，19(8)：1575157619 陈姜华，宗六一，毕慧亚静脉留置针留置时间与影响因素的探讨J全科护理，2008，6(11)：30293030,六、留置针的留置时间,有学者研究证实，留置针的最佳保留时间为15天左右。经过多年的临床实践，笔者认为，留置
16、针的最佳时间应为57天。原因是，一旦留置时间过长，患者血管的通透性增加，就有可能导致液体渗漏，从而引起导管堵塞或脱出，进而导致留置针失败。另外，由于患者重视不够，或在应用留置针期间不够小心，还经常出现人为原因导致留置针脱出血管或刺破血管的情况，从而导致留置针保留失败。,七、并发症的护理,（一）感染,该类并发症主要与操作技术、灭菌程度、患者免疫能力、留置时间等因素有着密切关系。护理人员在操作使应在无菌条件下进行，换管要做到及时，适当调整患者饮食，增加锻炼，使患者的体质得到增强 20。,20 董淑华，王建荣，潘庆联，等静脉输液相关技术的应用进展 中华护理杂志，2006，38(9)：719,（二）液
17、体渗漏,该类并发症主要与进针角度、血压、套管与血管壁接触面积等因素有着密切的关系。护理人员在穿刺时应选择合适的角度进针，对导管进行充分固定，在穿刺成功后观察患者是否出现局部肿胀、疼痛等症状。,（三）皮下血肿,该类并发症主要是由于留置针将血管壁刺破所导致，主要与血管选择、操作熟练程度、血管弹性等因素有着密切的关系。护理人员在穿刺是应选择弹性好、走向直、脉络清晰的血管，对进针角度进行很好的拿捏，穿刺时应做到轻、稳、准，尽量保证一次成功。,（四）导管堵塞,该类并发症主要与封管液种类选择、推注的实际速度、患者血管的实际状况、导管没有彻底冲冼、置管时间不当等因素有着密切的关系。护理人员应该管道定期进行冲洗，务必保证封管操作准确无误，避免患者肢体下垂。,（五）静脉血栓,该类并发症主要与患者所患疾病、血液流动情况、年龄因素有着密切的关系。护理人员在进行穿刺的过程中要切忌对同一部位反复进行操作，首选部位应该是上肢的粗、直静脉远端，并注意对患者的血管进行有效保护，嘱咐患者要适度的进行活动。,（六）静脉炎,临床上比较常见的该类并发症可以分为化学性静脉炎和感染性静脉炎两种，其致病原因比较复杂，患者的血管自然状况、所用药物特性、穿刺技术优劣，日常维护的到位程度等，都是该病的诱因。护理人员应对刺激性较强的药物进行充分的稀释、穿刺点通常情况下要选择血管远端，并对点滴的速度进行控制。,
