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1、,体格检查,秦继军,体格检查的五种基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊,一、视诊 视诊是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。1.全身状态的视诊;2.局部视诊；3.特殊部位的视诊，如鼓膜、眼底、支气管及胃肠粘膜。,（一）浅触诊法 方法：利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在的病变,触诊,二 触诊,（二）深部触诊法 用于检查腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。触诊方法：患者平卧、屈膝、张口平静呼吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。,触诊,1、深部滑行触诊法：肠管和条索状包块，应作垂直方向触摸；适用于腹腔深部的包块和胃肠病变的检查。2.深压触诊法：探测腹腔深部
2、病变的部位，或确定压痛点.,触诊,3.双手触诊法,冲击触诊法示意图,触诊,4、冲击触诊法,（三）触诊的注意事项,手法要轻柔，由健康部位向病变部位触诊；体位：屈膝仰卧位，下腹部检查时要先排尿排便；,(一)直接叩诊法：常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。,三 叩诊,叩诊,叩击要灵活而富有弹性以掌指关节及腕关节用力为主对每一叩诊部位应连续叩击23下 用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致,（二）间接叩诊法：又称指指叩诊,正确的间接叩诊法：,（一）直接听诊：旧法，用耳紧贴体壁听诊，特殊及紧急时用（二）间接听诊：听诊器。通过放大作用来判断。,四 听诊,呼吸气味：酒味酒精中度；蒜
3、味有机磷中毒；烂苹果味酮症酸中毒；氨味尿毒症；肝腥味肝昏,五 嗅诊,体格检查基本要求,方法意义人文关怀,试题编号1：血压（间接测量法）（18分）,（1）血压计放置位置正确;坐位或仰卧位，肘部与右心房同一水平。（2）血压带绑扎部位正确、松紧度适宜;袖带下缘在肘窝上2-3厘米，袖带中央位于肱动脉表面。,（3）听诊器胸件放置部位正确（0.5分）；（不能塞在袖带下）（4）测量过程流畅（0.5分）。充气至肱动脉搏动消失再升20-30mmHg，缓慢放气，第一声响为收缩压，声音消失时为舒张压。,提问肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。为什么听诊器
4、头不能塞入袖下？（1分）答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。,试题编号4：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分）,(1)眼球运动眼球运动检查方法正确（1分）；左左上左下右右上右下（50-60cm面对面而坐）。,（2）对光反射（间接、直接）检查方法正确（1分）；直接：用笔形手电从斜方照入瞳孔，观察瞳孔收缩情形（照射立即收缩，移开复原）；间接：照一侧瞳孔时，对侧也收缩。,瞳孔反射径路,瞳孔调节,瞳孔括约肌（动眼神经副交感f）和瞳孔开大肌（颈上交感神经节的交感纤维）,（3）调节反射检查检查方法
5、正确（0.5分）；注视1米以外的示指，然后将示指迅速移近距眼球10cm左右处，正常反应是瞳孔缩小。,（4）辐辏反射（会聚反射）检查方法正确（0.5分）。注视1米以外的示指，然后将示指缓慢移近距眼球10cm左右处，正常反应是两侧眼球同时向内聚合。,提问（3个，由考官任选2个）（2分）两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。两侧瞳孔缩小说明什么问题？（1分）答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）答：动眼神经损害。,试题编号5：甲状腺触诊、气管触诊（18分）,甲状腺肿大分三度：度：看不见而能触及者；度
6、：能看见但不超过胸锁乳头肌者；度：超过胸锁乳突肌者。,甲状腺肿大的原因：单纯甲状腺肿；甲亢；甲状腺癌；甲状腺腺瘤；,单纯性甲状腺肿,甲状腺功能亢进,4.气 管（windpipe）,正常气管居中，在胸骨上窝前正中线(1)检查方法,正常 气管左移,(2)移位的意义 推向健侧-胸腔积液、积气、占位 拉向患侧-肺不张、胸膜增厚、粘连,(3)提问（3个，由考官任选2个）（2分）甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？（1分）答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）答：因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢
7、体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。,试题编号7：胸部视诊（提示：视诊内容与方法）（18分）,一、胸廓,1、正常：双侧大致对称 呈园柱状 前后径：横径=1:1.5,2、病理胸廓类型(1)扁平胸 特点：前后径1：2横径。意义：瘦长形；慢性消耗性疾病：肺结核(2)桶状胸（barrel chest）特点：前后径 横径，呈桶状。意义：超胖型；阻塞性肺气肿,(3)佝偻病胸 鸡胸:前后径 横径 佝偻病串珠 肋膈沟（Harrisons groove）漏斗胸（funnel chest）意义：佝偻病,二、呼吸 运动,(一)、呼吸
8、运动：腹式呼吸 男性、儿童：胸廓 下部，膈肌运动为主；胸式呼吸 女性，肋间肌较为重要。,1.呼吸运动减弱或消失：单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、不张、胸膜炎.双侧：肺气肿、中毒、中枢神经病变等。呼吸运动增强：高热、酸中毒,3.呼吸困难：吸气性：大呼吸道部分梗阻“三凹征”。呼气性：小呼吸道部分梗阻。混合性：广泛性肺部病变使呼吸面积减少.,4.呼吸形式异常 胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、胸廓骨折 腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤,(二)、呼吸频率 正常 成人：16-20次/min;（R：P=1：4）新生儿：44次/min,异常 呼吸过速 24次/min(发热)呼吸过缓 12次/min(麻醉
9、过量),30秒2分钟,530秒,(三)呼吸节律变化,(1)潮式呼吸(CheyneStokes)浅慢 深快 浅慢 暂停 浅慢,(2)间歇呼吸（Biots呼吸）,呼吸数次 暂停 呼吸,、提示呼吸中枢兴奋性降低,见于中枢神经系统疾病.,提问扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变 答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？（1分）答：1220次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。什么是陈-施呼吸？见于什么情况？（1分）答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。,试题编号8：胸（肺）部触诊（内容与方法）（7分）
10、,触诊内容,胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感,语颤变化及临床意义(1)减弱或消失 肺气肿 支气管阻塞 胸腔积液、气胸 胸膜肥厚、粘连 胸壁皮下气肿,(2)语颤增强 肺实变 肺梗死,肺不张 肺内大空腔 肺结核空洞,肺脓肿,胸膜摩擦感部位：胸廓前下侧部意义：胸膜炎,(4)提问（3个，由考官任选2个）（2分）一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么 答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。,试题编号
11、9：胸（肺）部间接叩诊（内容与方法）（18分）,叩诊内容,1、对比叩诊2、肺界叩诊3、肺底移动度的叩诊,（三）叩诊,肺下界正常人平静呼吸时肺下界 锁骨中线 第6肋间 腋中线 第8肋间 肩胛下角线 第10肋间,肺下界的移动范围 正常人肺下界的移动范围 68 cm 叩诊方法,肺下界的移动范围减少的临床意义(1)肺组织弹性减弱 如肺气肿(2)肺组织萎陷 如肺不张 肺纤维化(3)肺组织炎症和水肿,胸部异常叩诊音 异常过清音 肺气肿：由于肺含气增多而肺张力减 弱,肺 气 肿,胸部异常鼓音(1)肺内大的空腔性病变 如肺结核空洞.肺脓肿(2)气胸,肺 结 核 空 洞,液 气 胸,(3)提问（3个，由考官任选
12、2个）（2分）肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法 答：直接和间接叩诊。右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分）答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分）答：68cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。,试题：心脏视诊（方法、内容以口述为主，并能指出其相应部位）（18分）,一 视 诊,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：心前区 心尖搏动 心前区异常搏动,（二）心前区隆起与凹陷,心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压
13、所至。先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改变,先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄。后天性：风湿性心脏病,大量心包积液挤压心前区使之饱满,佝偻病性胸廓,(三)心尖搏动,概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动2.正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0cm搏动范围为 2.0-2.5cm,(四)心前区异常搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤,(5)提问（2分）心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心
14、室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位。,试题编号：心脏触诊（内容、方法、顺序）（18分）,触诊内容,心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征震荡（shock）：一种短促的拍击感心音亢进或奔马律、开瓣音等震颤（thrill）心包摩擦感,震 颤,是器质性心血管病的特征性体征之一机制：与杂音相同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比,心包摩擦感,部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主时相：收缩期、舒张期双相触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚,(5)提问（3个，由考官任选2个）（2分）1、心尖搏
15、动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）答：右心室增大2、心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？（1分）答：对。3、心尖搏动增强见于哪些情况？答：心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。,试题：心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）（18分）,叩 诊,叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间.,心浊音界改变,心脏移位横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等
16、一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心脏本身因素,心脏本身因素1,左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病,左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于：二尖瓣狭窄心包积液 表现：坐位时呈烧瓶心,心脏本身因素2,返回,二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓,返回,返回,烧瓶心,普大心,(4)心脏叩诊问题（2分）什么叫梨形心？提示什么病变？（1分）答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。什么叫靴形心？提示什么病变？（1分）
17、答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。,试题：肝脏触诊和肝上下径叩诊测量（18分）,腹部触诊,正常人 肝肋缘下1cm,剑下3cm；肝质 地软弱，表面光滑，无压痛。,大小,肝脏增大的临床意义,(3)提问（2个）（2分）肝上下径正常值是多少？（1分）答：911cm。右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？（1分）答：肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛,试题编号19：脾脏、胆囊触诊（18分）,体位触诊方法测量方法,脾肿大的分度：“三度”,轻度：深吸气脾下缘不超过肋下2cm；中度：深吸气脾下缘超过肋下2cm；高度（巨脾）：脾下缘超过脐水平线或前正中线。,(3)提问（2个）（2分）脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？（1分）答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。Murphy征阳性，提示什么？（1分）答：在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎,试题编号22：神经反射浅反射检查 深反射检查 病理反射 脑膜刺激征 直腿抬高试验 反射中枢、意义,神经检查,(4)提问（2分）锥体束受损时同侧腹壁反射增强还是减弱？（1分）正常人能否出现Babinski征（+）？（1分）试述腹壁反射的传导径路。,
