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1、上海长海医院肾内科 郭志勇,腹膜透析充分性,随着腹膜透析(PD)方法改进、插管技术提高、连接系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，PD作为长期透析成为可能。,西方资料统计，在CAPD过程中，合并有透析不充分者高达49.6%。有报道，透析开始3个月内，即有 18%患者出现透析不充分的征象，3个月以上高达42%。随着透析时间的延长，这一现象更为突出。,部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质量、提高生存率有重要意义,内 容,腹膜透析充分性评估标准PD充分性评估的方法影响PD充分性的因素提高PD充分
2、性策略,一、腹膜透析充分性评估标准,（一）PD充分性的定义,1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2.体内无水储留，水、电/酸碱平衡3.透析后安适，长期透析后健康情况改善，胃纳良好，精神佳，并发症少4.低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加,PD充分性指在某一透析剂量/方式时患者在摄入一定量蛋白的情况下，,（二）PD充分性评价指标,1.PD充分性的临床标准2.尿素清除率（C）3.尿素清除指数 KT/V4.腹膜平衡试验 PET5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等,二、PD充分性评估的 方法与标准,（一）PD充分性之临床评估,1.临床表现：自我感觉良好，有较多的社会适应能力血压控制良好体重稳定，
3、机体液体平衡无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等,2.实验检查Scr800mol/L，BUN28.56mmol/LHct25%（未用EPO情况下）Alb33g/L血清电解质正常外周神经传导速度正常,表1 透析充分性的评估标准（1997年9月腹膜透析规范化会议上制定）,症状：无明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力、味觉异常、失眠等体征：血压控制良好，无明显水肿生化指标：血白蛋白、红细胞比容 电解质 血肌酐、尿素氮、钙、磷清除率（无RRF）：KT/Vurea Ccr/w1.73m2BSA 期望值 2.1 70 允许值 1.92.09 6070 临界值 1.71.89 5059 不充分 1.6 49
4、SGA:A-B级生活质量:高-较高,（二）腹膜清除率,腹透中不同时刻的溶质清除不尽相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分钟清除的含有某溶质的血浆量表示。,C=,UV,PT,C以ml/min表示；U为透出液中某溶质浓度，以mmol/L表示；V为透析周期内的透出液量，以ml表示；P为某物质血浆中浓度mmol/L；T为透析液在腹内滞留时间（包括入液、停留及出液三个时间），以min表示，C亦可以L/d计算。,（三）D/P值及PET试验,1.D/P值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为腹膜对该物质清除能力的指标。在短时间内D/P值大时，对该物质清除力大,2.PET试验 是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4
5、小时的D/P值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力，可作为制定腹膜透析方案的指标。,3.腹膜平衡试验（PET）标准化建议,做PET前夜应进行标准CAPD治疗，腹透液存留812小时。将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2L 2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位透析液留腹0，2和4小时时取透析液标本，测定透析液中UR，Cr和Na浓度4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引流量,4.腹膜平衡试验说明,计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的D/Do值根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运和低转运总的来说，高转运的
6、病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度低低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间,5.根据PET结果调整腹透方案,表2 PET试验对腹膜溶质转运及超滤分类，制定透析方案,1,6.PET的临床意义,评价转运机制，调整腹透方案预测透析效果：当高转运变为低转运或平均转运，提示透析不充分，需增加透析剂量。如合并有超滤量减少者提示腹膜受损严重确定超滤失败及透析不充分原因,1.尿素清除指数（KT/V）：Nolph 1989年将KT/V用于CAPD充分性及营养状态评估指标 KT/V 计算方法：总KT/V=残余肾KT/V+PD KT/V，一般算周K
7、T/V值,（四）小分子溶质清除率,Totol KT/V=KT/VR+KT/VP,KT/VR=,24hr尿量尿尿素/BUN每周透析天数,体重（Kg）0.6（男）或0.55（女）,KT/VP=,24hr透析液排出总量尿素D/P 每周透析天数,体重（Kg）0.6（男）或0.55（女）,*BW为理想体重BW 0.6/0.55为尿素分布容积,KT/V临床意义,由于尿素为单腔分布，易测定，在一定程度上代表了小分子溶质清除，且与营养状态有一定关系。,KT/V1.82.1 透析充分KT/V1.7 透析不充分 患者营养不良,并发症多,分析KT/V时应考虑病人体重、残余肾功能、营养及腹膜转运特点等对KT/V的影响
8、,图1 不同KT/V组的2年生存率比较,Data from RenJi PD Unit，99,各组间感染率的情况,A组：每30病人月一次B组：每32病人月一次C组：每35病人月一次总感染率：每33病人月一次,各组间住院情况,A组：每21.4病人月一次B组：每25.5病人月一次C组：每34.0病人月一次总住院率：每27病人月一次,KT/V透析充分性多元统计分析,Maiorca平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年,KT/V1.96并不再增加存活率 Ccr 58L KT/V 1.96,Maiorca R.NDT,95,2.肌酐清除率,Ccr是CAPD小分子清除良好的指标总Ccr=残余肾Cc
9、r+腹透Ccr由于肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr=肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半所求之总Ccr必需用体表面积校正,Totol Ccr=CcrR+CcrP,CcrR=,(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)尿量每周透析天数,2,CcrP=,肌酐D/P24hr腹透液排出总量每周透析天数,用体表面积校正:,Totol Ccr1.73m2,患者体表面积,Baxter Healthcare Corporation,94,（2）TCcr/W 临床意义,比TKT/V更准确反映CAPD充分性与KT/V呈正相关，r=0.71TCcr/W50L/W为透析不充分,Relationship between so
10、lute clearance and relative risk of death（CANUSA）,Relative mortality risk,KT/V 0.1/wk 5%Ccr 5 L/wk/1.73m2 7%,Churchill DN,JASN,96,结论：,一个大的透析剂量和更好的生存率、更低的住院率相关。,KT/V 2.0 CrCl 70L/WK/1.73m2,每周总溶质清除目标,DOQI 97倡导,CAPD,KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wkKT/Vurea 2.1/wk 2.2/wkCcr/1.73m2 63L/wk 66L/wk,CCPD NIP
11、D,DOQI 2000,腹膜功能转运低、低平均,KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 50L/wk,腹膜功能转运高、高平均,KT/Vurea 2.0/wkCcr/1.73m2 60L/wk,国内资料与国外相一致,我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于1.7，Ccr不应低于 50L/wk/1.73m2。但是否要达到KT/V2.0，Ccr 60L/wk/1.73m2还希望有更长期更大样本探讨。,ADEMEX研究提出挑战,前瞻、随机、对照、干预性临床研究,目的：观察提高PD小分子溶质清除对 CAPD患者生存率的影响,时间：1998.5-2001.5,对象：墨西哥14个城市，24个透析中
12、心，965名CAPD病人（2L/次，4/次）,分组：对照组、干预组（CrCl 60L/w),ADEMEX两组平均每周清除率,对照组 干预组,腹膜Kt/V 1.62 2.13,总 Kt/V 1.80 2.27,腹膜CrCl 46L 57L,总CrCl 53L 63L,结果,一年生存率 二年生存率对照组 85.5%68.3%干预组 83.9%69.3%,结论,增加腹膜溶质清除率达到DOQI推荐的充分性目标不能提高生存率,（五）中分子大分子物质清除,中分子毒物（MMS）是尿毒症的重要毒素MMS有效清除与病人生活质量、发病率、死亡率有关B12为中分子物质标记物，每周清除应30L腹膜对中分子物质清除优于
13、常规血透,表3 腹膜、铜仿膜和纤维素膜对各种溶质的清除率,溶质 分子量 腹膜 铜仿膜 高分子合成膜（D）（L/w）（L/w）（L/w）,尿素 60 64 119 139肌酐 113 57 96 126维生素B12 1355 37 27 86药物 5200 17 14 512-m 11800 8 0 38,（六）水清除与透析充分性,水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指标UF是退出腹透的重要原因水平衡状态与Kt/V及Ccr相关,（七）营养状况与透析充分性,营养不良是长期CAPD病人的常见并发症充分透析后尿毒症症状消失，食欲良好，体重增加营养状况是PD充分性的重要指标之一透析充分时PNA/PCR达标
14、，除外非透析情况PCR是透析不充分的指标,PNA：protein nitrogen appearancePCR：protein catabolic rate,1.PNA计算,PNA（g/d）=19+0.2134 UA(mmol/L)UA为透析液与尿量中尿素总量nPNA=PNA/IBWnPNA 1g/kg/d（除外非透析因素）为透析不充分,2.PCR计算,PCR=,10.76 2810+1.46,DBUNVD+UBUN VU,1440,公式中DBUN代表引流液BUN浓度，VD代表引流液量，UBUN代表尿BUN浓度，VU代表24小时尿量，计算单位分别为PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及
15、尿量:L。不同患者的身材不同。比较不同患者的PCR时必须采用与PNA类似的方法进行校正，而得到标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR），nPCR1.2g/kgd为透析不充分。,表4 综合性营养评分,4.其他营养不良指数,Salb4.0g/LTf200mg/dlIGF-1200mg/mlPre-Alb30mg/dl或明显下降体重持续下降或理想体重85%皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常BIA和DEXA测定显示LBM降低每日蛋白质摄入减少，PCR1.0g/kg/d,三、影响PD充分性的因素,（一）残余肾功能与PD充分性,残余肾功能对PD充分性很关键RRF 1ml/min=KT/V 0.24，Ccr
16、10 L/wk/1.73m2 RRF与KT/V/TCcr呈正相关，r=0.62腹透病人残余肾功能下降较慢，随着残余肾功能下降，透析剂量应加大,图 RRF与KT/Vurea的关系,图 KT/Vurea与PCR的关系,图 残余肾功能及尿素清除占整体透析效能的比例ACC:A组残余肾肌酐清除率，BCC:B组残余肾肌酐清除率，AUC:A组残余肾尿素清除率，BUC:B组残余肾尿素清除率。A组:GFR2ml/min，B组:GFR2ml/min。,RRF2ml/min，KT/VR占30%以上 2ml/min，KT/VR15%RRF下降引起KT/V下降，PCR下降RRF下降与KT/V呈正相关，即使腹膜清除率不变
17、，发病率及死亡率增加,（二）腹膜转运与PD充分性,根据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及高转运四种透析中腹膜转运对KT/V及Ccr影响不如RRF大腹膜转运与透析剂量及方法有关转运特点与发病率及死亡率相关,调整透析剂量使KT/V达标,CAPD时充分性指标为KT/V2.0 Ccr 60 L/wk/1.73m2。RRF后可调整透析方案使透析充分性达标。,表5 不同腹膜转运特性患者在不同条件下的KT/Vurea,腹膜特性,CAPD CCPD42.5L 5 2.5L 夜间42.5L 白天12L,低平均转运 1.76 2.11 1.77 低转运 1 1.82 2.221.75高平均转运 1.8
18、3 2.23 1.84 高转运 1.93 2.341.95,BSA为1.712.1m2，残余尿量为0ml,（三）透析剂量及方案与充分性,透析液注入量与腹膜溶质面积系数MTAC相关，每次2L最合适每日透析总剂量直接决定清除率CAPD、CCPD是最常用的有效PD方法，较IPD清除更多MMSPET是调整透析方法的常用实验,图 不同透析液容量对不同溶质MTAC的关系,四、提高PD充分性策略,（一）早期透析,早期开始透析能保证透析充分KT/Vurea2.0 Ccr914ml/min应开始透析，否则危险性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析,Krt/V2.0时暂不透析条件,1.nPNA0.8g/kg/d2.
19、BW稳定不变,无水肿3.无尿毒症症状及体征,（二）保护残余肾功能,RRF对透析充分性有极重要影响RRF 1ml/min相当于PD10L/W之溶质清除RRF 1ml/min相当于0.25KT/V/W腹透对RRF影响较血透小腹透方式不同，长期使用高渗腹透液肾毒性药物使用使RRF下降低蛋白+开同对RRF有保护作用,肾脏清除率与腹膜清除率,GFR基础值增加5升/wk，相对死亡率降低5%；作为时间依赖协变量，同样的GFR，相对死亡率危险降低10%。提示随着时间RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相对死亡率降低48%。,（三）透析方案个体化,1.按体表面积（BSA）、RRF及腹膜转运特性（PTC）
20、制定PD方案2.及时随访：定期作PET、KT/V和Ccr及时调整透析处方及方案,（四）调整处方及方案,按PET调整方案增加每次交换注入量增加交换次数调整保留时间增加超滤量,初始PD处方制定生活方式的选择-CAPD,对估计GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.0L/d BSA 1.72.0m 42.5L/d BSA 2.0m 43.0L/d or NXD对估计GFR2ml/min的患者 BSA1.7m 42.5L/d BSA 1.72.0m 43.0L/d or NXD BSA 2.0m 43.0L/d or NXD,HD,定期进行充分性评估 DOQI 1997,初始六个月内,月 P
21、D Fluid PET Urine1 2？3？4 56,（一）如何提高PD中的腹膜清除率,延长PD时间（如保持温度）增加浓度梯度 增加交换次数（如APD）增加透析液量（如2.5L和3L）增加有效腹膜表面积 增大透析量（如2.5L和3L）血管活性剂？增加液体清除量 增加超滤量 减少液体吸收,（二）如何增加弥散,增大浓度梯度 即：增加交换次数（APD）增大留腹液体量增加有效腹膜表面积 即：增加留腹液体量增加超滤，提高非弥散清除率,透析量从2L增加到2.5L的作用,尿素、肌酐和葡萄糖扩散时间更长有效腹膜表面积增大腹内压（IPP）增高清除率净作用提高20%25%超滤净作用改变（IPP作用相对于葡萄糖浓
22、度量）,（三）影响超滤的因素,1.透析液含糖量：在相同时间内4.5%透析液超滤大于1.5%透析液2.透析方式：留腹时间及交换数量是脱水的重要原因3.机体因素：腹膜对水通透性、葡萄糖吸收率、血浆蛋白浓度、门脉血流及淋巴回流率,怎样在腹透中增加液体清除,增加尿排量（如利尿剂）使腹透液渗透梯度达到最大 使用高渗透液体（如4.25%右旋葡萄糖）短缩腹透液留腹时间（如行APD）使用渗透系数高的渗透剂降低腹透液的吸收 减少淋巴回流？缩小腹内压（低容量？）,2L 4.25%腹透液留腹时，UF量将发生什么变化？,超滤在透析液留腹初始时达到最大（大约15ml/分钟）随着葡萄糖从透析液扩散至血液，葡萄糖被稀释，超滤迅速降低腹透液留腹3小时内，UF量增加；3小时后，超滤率降低至相当于持续液体吸收率1.2ml/min，超滤不再增加此后，超滤量逐渐降低并逐渐变负超滤，810小时后则少于2 L，影响液体存留,总 结,透析充分性范围广，综合性评估 Kt/V、CrCl 仅是透析充分性指标之一 影响因素多，采取针对性方法 目标值有待大规模临床研究,Thanks for listening！,
