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1、四川销售公司“1.10”围墙垮塌事故 2013年1月10日10时9分，四川销售公司德阳销售分公司，在广汉观音寺加油站围墙拆除重建施工过程中，由于现场施工人员施工不当，发生一起围墙垮塌事故，造成1人死亡, 未造成次生安全事故和环境污染。 一、事故单位及其他相关单位基本情况 1.四川销售公司基本情况 四川销售公司成立于1952年，1998年整体上划集团公司，主要从事成品油批发、零售和非油品经营业务。公司下辖14个机关管理处室、29个二级分公司及直属单位，员工1.6万人，拥有营运加油站1461座，营运油库25座，库容80余万立方米。 2.德阳销售分公司基本情况 四川德阳销售分公司是四川销售公司下属的
2、二级分公司，位于四川省德阳市鞍山路89号，公司设9个管理部门，下辖旌阳、广汉、绵竹、什邡、中江、罗江等6个片区，现有在岗员工732人，拥有油库1座（宝峰油库），库容2.11万立方米，加油（气）站75座，年销售成品油35.2万吨，市场占有率80 %以上。 3.广汉观音寺加油站基本情况 广汉观音寺加油站是德阳销售分公司的全资加油站，位于德阳广汉市新平镇红花村一社，北京大道与向新路交叉路口，始建于2001年，2007年9月因北京大道扩建，加油站相应进行了改建，占地面积1929平方米，罩棚面积400平方米，站房面积180平方米，30立方米油罐4个，双枪加油机4台，加油站员工9人，站经理和综合管理员各1
3、名，24小时营业，日加油量约22吨。 4.四川省第四建筑工程公司基本情况 四川省第四建筑工程公司（简称省建四公司）隶属于四川华西集团公司，属于国有大型建筑工程公司，拥有房屋建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包一级建筑承包施工资质。目前，该公司拥有建造师68人，高级职称56人，中级职称260人，年施工能力总产值30亿元以上。为承接德阳销售分公司的加油站技改、维修等项目，2012年4月16日印发关于组建中石油项目部的通知（川四建发201223号），专门成立了中石油项目部，该项目部先后承建了广汉三星、城南加油站场坪维修等项目。2012年12月，该项目部经投标承接了广汉观音寺加油站围墙拆除重
4、建工程。2013年1月5日，省建四公司印发关于组建广汉市观音寺加油站围墙维修工程项目经理部的通知（川四建发20131号），成立了观音寺加油站围墙维修工程项目部，项目经理为蒋中华，由该项目负责组织施工。为便于协调与当地村社的关系，项目部在当地招聘人员组成了施工队伍，实施具体的施工作业。 5.广汉观音寺加油站围墙拆除重建项目基本情况 2012年10月23日，四川公司下发了油川销财函2012208号文件，对德阳销售分公司广汉三星、广汉城南、广汉观音寺等三座加油站形象整治项目进行了批复，批复费用总额45.29万元，广汉观音寺加油站整治费用23.75万元，其中围墙隐患整改费用10万元。12月15日，德阳
5、销售分公司领导班子开会研究，决定由投资建设科负责该项目整改。12月21日，德阳销售分公司副总经理主管投资建设、安全总监江中涛主持，召集投资建设科、财务科、加管科、审计监察科、非油等部门负责人召开比选招标会，邀请四川省第四建筑工程公司、绵阳市东原建设工程有限公司、德阳市鼎力建筑有限公司等三家单位进行比选，经对三家单位投标文件（包括企业资质、报价清单、施工方案及安全措施等）进行审核评比，确定由四川省第四建筑工程公司负责观音寺加油站围墙隐患整改工程，合同价款9.6万元，工程内容主要包括：拆除原80米围墙(西侧55.4米,北侧24.6米)，在原址基础上恢复重建，并新建垃圾堆放池一个。12月28日，经德
6、阳销售分公司总经理吕力授权，副总经理江中涛代表公司与施工单位签订了施工合同和施工HSE合同。第四建筑公司石油项目部按照德阳销售分公司HSE管理要求编制了HSE作业计划书和施工方案。2013年1月6日，投资建设科科长刘晓红与广汉片区签订了建设工程施工现场管理责任书，明确了片区经理李莹为该项目现场管理主要责任人，加油站经理李忠为施工现场第一责任人和现场监督，投资建设科科员李治华负责施工项目现场管理。1月9日，由李治华牵头组织，广汉片区安全员段辉平、加油站经理李忠、施工单位项目经理蒋中华、现场负责人雷志贵到施工现场进行了技术和安全交底。 二、事故经过 2013年1月10日7时45分，施工单位现场负责
7、人雷志贵带领8名施工人员到达加油站现场。 8时20分，加油站经理李忠对到场的9名施工人员进行入场前安全教育。分别是：雷志贵、肖开春、林顺才、杨守清、李兴礼、肖邦金、钟昌俊、肖万兴、江崇荣。 8时40分，安全教育结束后，施工人员进入施工现场开始作业。根据施工单位现场负责人雷志贵安排，分成两组，每组四人，分别对加油站围墙采取先人工分段开凿豁口，然后逐段人力推倒的方式进行拆除。一组由南向北拆除西面围墙，一组由东向西拆除北面围墙，至10时许，西面围墙拆除53米，剩余2.4米未拆除；北面围墙拆除17.5米，剩余7.1米未拆除。 10时5分，肖开春、林顺才、杨守清三人对剩余的西北角处2.4米西侧围墙进行拆
8、除，李兴礼负责现场监护。肖开春等人首先对围墙转角处进行人工开凿，使北面围墙和西面围墙分开，发现转角处有4根拉接筋 (直径6毫米) 将两面围墙相连，三名施工人员认为采用推倒的方式就可以将钢筋拉出，于是采取人工推倒的方式进行拆除；当三人用力向外推西侧围墙时，李兴礼见三人较为费力，便上前搭手，因转角4根拉角筋作用，致使相邻的北面围墙剩余段墙体（长7.1米）倒向站内，李兴礼避闪不及，被倒塌的围墙砸倒在地。在场的施工人员迅速上前施救，同时加油站经理立即拨打120急救电话，并向上级领导报告。 10时30分，120急救车到达现场并组织抢救，李兴礼经抢救无效死亡。 10时50分，当地镇政府、派出所、安监局等部
9、门先后赶到现场，开展事故现场取证调查。 10时55分，德阳销售分公司经理、安全总监、投资、安全部门负责人接到报告后赶到现场，对发生事故的经过进行了解，安排部署事故善后事宜。 11时50分，四川公司主管工程的副总经理及质量安全环保处、加油站管理处、工程建设处相关负责人先后赶赴现场指导事故救援和组织善后处置工作。 2013年1月15日上午，死者遗体火化，善后处理完毕。 死者基本情况： 李兴礼，男，汉族，现年59 岁，四川省广汉市西高镇万柏村4组，小学文化，身份证号为510624195309104411。 三、事故原因分析 （一）直接原因 在向外推倒西面围墙（长2.4米）过程中，北面围墙（长7.1米
10、）因转角拉接筋作用同时向内倒塌，李兴礼躲闪不及被墙体砸倒，经抢救无效死亡。 （二）间接原因 1.施工单位未按照建筑拆除工程安全技术规范（JGJ147-2004）4.1.3条“人工拆除建筑墙体时，严禁采用掏掘或推倒的方法”，应采取“从上至下、逐层拆除分段进行”，施工方案编制不完善、不合理。同时，进行人工拆除时应搭设脚手架，施工人员既未严格按照拆除规范搭设脚手架，采取从边到中，从上到下的规范方法进行作业，也未严格按照施工方案组织施工，施工方案明确要求“禁止暴力施工，拆除时要求做到轻拿轻放”，而是在实际作业时采取分段开凿破墙，人工推倒的方法来拆除围墙。 2.施工人员对人工拆除围墙可能发生的风险识别不
11、足，防范意识不强，只按常规经验来判断，只考虑围墙向外倾斜，没有预判在拆除过程中围墙可能会向内倒塌的风险，在分段开凿时发现围墙转角有拉接筋，但没有估计到拉接筋的作用，缺乏对原围墙转角处构造的了解，因此未预先采取切断拉接筋、人员站位远离北面围墙等防范措施。 3.施工组织管理不力，施工单位指定的监护人（李兴礼）年龄偏大，文化素质低，安全意识淡薄，站位不正确，没有现场施工经验，不能在施工现场起到监督管理作用，当施工人员违章作业时未能及时进行制止。 (三)管理原因 1.本项目未按照集团公司承包商准入的管理规定选用入围承包商，也未对特殊情况选用非入围承包商进行专项报批。德阳销售分公司鉴于本项目工程量小，邀
12、请的入围单位不愿承接该类零星维修项目，经分公司班子扩大会议研究决定，采取比选招标的方式邀请三家具备施工总承包三级以上和省级国有大型施工承包单位资质的施工单位进行比选。 2.对加油站小维修工程，重视不够。德阳销售分公司对类似的小维修项目在思想上重视不够，对小维修项目存在的风险认识不到位；项目管理部门投资建设科对施工现场管理，尤其是现场施工安全管理措施研究不够，现场安全管理 力度不足。 3.项目管理部门投资建设科对施工单位的项目责任人的资质、能力进行了审查，但未对选派到现场的施工负责人的施工组织管理能力严格审查把关，施工现场负责人不具备现场施工管理能力，安全管理经验不足，不能对施工现场进行有效管理
13、，在施工作业时，采取野蛮方式作业。 4.加油站现场监督加油站经理能力和意识不足，不能有效承担施工现场的监督管理。由于施工安全监管的经验、能力欠缺，不清楚拆除围墙施工作业的危险因素，不能对现场安全进行有效的监督把关，没能在发生异常危险征兆时立即停止作业，对违章施工行为未能及时制止。同时，在组织施工人员进行入场教育时，没有将此次围墙拆除作业可能发生的风险告知施工人员，安全教育缺乏针对性。 四、事故责任认定及责任追究 此次承包商事故属于工业生产安全事故一般事故A 级，为深刻汲取事故教训，杜绝类似事故再次发生，按照事故处理“四不放过”和“谁主管、谁负责”、落实直线责任和属地管理的原则，依照中国石油天然
14、气集团公司生产安全事故管理办法、中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定、中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定和中国石油四川销售分公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则的规定，对事故责任单位和责任人给予责任追究。 1.四川公司总经理姚志强、党委书记田玉军分别扣发业 绩奖3000元，分管安全的副总经理涂安宁、分管工程建设的副总经理刘华治和分管加油站业务的副总经理刘星国分别扣发业绩奖5000元，安全副总监兼质量安全环保处处长杜庆华、加油站管理处处长张成斌分别扣发业绩奖3000元，工程建设处处长董树元扣发业绩奖4000元。 2.德阳销售分公司总经理吕
15、力，作为安全生产第一责任人，对选择使用入围施工单位的规定执行不到位，施工安全管理督促力度不够，对事故负有重要领导责任，责令向四川公司做出书面检讨，并在四川公司事故通报视频会上做检查，给予行政记过处分。 3.德阳销售分公司副总经理江中涛，作为公司分管投资建设和安全的负责人，对使用未入围施工单位把关不严，在施工安全管理制度上落实不到位，对施工作业现场安全管理督促力度不够，对事故负有主要领导责任，责令向四川公司做出书面检讨，给予行政记大过处分。 4.德阳销售分公司副总经理杨莉，作为加油站分管领导，按照直线责任，对加油站规范管理、安全管理、现场管理等负责，对事故负有监督管理责任，扣发业绩奖4000元。
16、 5.德阳销售分公司投资建设科科长刘晓红，选择非入围施工单位后，未按规定提报报批手续，对施工组织、安全管理不到位，对施工过程中可能出现的风险认识不够，对事故负有主要责任，给予行政降级处分。 6.德阳销售分公司加油站管理科科长刘庶，履行直线责任、监督管理不够，对加油站不停产检维修，施工作业管理负有一定监督管理责任，给予行政警告处分。 7.德阳销售分公司安全环保仓储科科长钟勇，对相关业务部门、片区、加油站等未严格执行有关安全制度，缺乏培训、监督和检查，负有一定监督责任，给予行政警告处分。 8.德阳销售分公司投资建设科科员李治华，作为该施工项目的负责人，没有严格执行工程项目HSE管理规定，没有落实作
17、业许可审批手续，没有组织开展施工前安全分析，对事故发生负有主要责任，给予行政降级处分。 9.德阳销售分公司广汉片区经理李莹，未对施工现场安全履行监督管理责任，对事故负有主要责任，给予行政记过处分。 10.德阳销售分公司广汉片区分管安全副经理何荣彪，对施工安全监管不力，对事故负有主要责任，给予行政记大过处分。 11.德阳销售分公司广汉片区观音寺加油站经理李忠是加油站HSE管理第一责任人，是该施工现场安全监督员，对施工现场安全监督职责履行不到位，对违章施工未及时制止，对事故负有直接责任，给予行政撤职处分。 五、纠正预防措施 1.扎实开展施工安全专项整治活动。为深刻汲取事故教训，整治施工安全管理中存
18、在的问题，四川公司决定从2月5至4月30日开展为期100天的“百日施工安全专项整治”活动，活动主题是“查违章，治隐患，强执行，保安全”，工作要求是从制度、管理、执行等层面，逐个项目排查整改， 重点检查承包商管理、施工作业管理、施工现场监管方面存在的问题，通过专项整治活动进一步夯实施工安全管理基础。 2.强化承包商管理。一是严格承包商入围管理。所有项目必须选择集团公司、四川公司入围承包商，不得选择非入围承包商，如确需选择非入围承包商，必须报公司批准。按照“大小项目打包、总体承包”的原则，制定中油内部承包商分片负责承揽公司施工、检维修项目的承包商管理办法。二是严格承包商管理。严格按照公司的HSE管
19、理规定，全面加强承包商管理。严格审查项目施工负责人资质和能力，有针对性地做好施工人员安全教育，严格审查HSE作业计划书及施工组织方案，尤其是施工安全保障方案，开展施工作业前安全分析，针对施工安全风险制定落实防范措施，坚决做到措施不落实不施工。 3.加强施工过程安全管理。一是明确责任。针对“1.10”事故现场管理反映出的问题，对各类施工管理流程制度进行梳理，修订并完善施工现场管理规范，细化职责界面，根据施工项目的性质、大小和所处的区域，对分管领导、建设部门、安全部门（包括片区层面）、现场施工员、安全员的具体责任、工作任务、作业要求逐一细化、落实，做到管理界面清晰、管理责任到位，确保施工现场全过程的规范、安全运行，保证工程施工安全。二是强化施工安全监管人员培训，提升监管能力，确保上岗前具备必要的业务知识和管理技能。三是加强施工现场监督，按照“旁站式”管理要求，保证每个工程项目施工现场必须有人监督，确保无监督不作业。四是严格执行叫停工作制，严格管理现场隐患，严格处罚违章作业。 4.严格危险作业许可管理。针对施工等非常规作业，尤其是动火、用电、挖掘、高处、进入受限空间等作业必须实施作业许可，严格审批、严格把关、严格现场监督，其中动火作业和进入受限空间作业必须由分管领导、职能部门人员现场指导、监督。
