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1、消化道大出血 鉴别诊断和处理原则,消化道大出血:(Massive alimentary tract bleeding)是常见病,发病率随年龄增加而增加,急性消化道大出血,一次量可达800ml 以上.约占总循环血量的20%,会出现 有效血循环量不足,组织灌流不良的 休克表现和体征.尽管现代诊断技术有很大的进步,但对确 定出血部位和病因诊断,仍是一个难题.消化道大出血的死亡率仍然徘徊在6-12%.,上消化道大出血:上消化道包括食道、胃、十二指肠、空肠上段和胆道出血.临床所见的上消化道大出血,几乎都发 生在Treitz韧带的近端.很少发生在空 肠上段,为方便叙述将空肠出血都归于 下消化道大出血中讨论
2、.,病因:根据国内资料常见为;1.胃十二指肠溃疡:约占上消化道出血的一半,其中2/3 是十二指肠溃疡出血.年龄多在50岁以上,几乎是青年人的5倍,多为慢性溃疡所致.一般发生在十二指肠球部后壁或胃小弯.出血的严重程度,取决于被腐蚀的血管大 小和是何种血管,动脉或静脉.,2.门静脉高压症:胃底食道静脉曲张破裂出血,约占25%.A.胃底食道粘膜,因静脉曲张变薄,易 被粗糙食物损伤;B.易被反流的酸性胃液所腐蚀;C.腹内压力升高;导致曲张静脉破裂出血.出血突然、量大、难以止血.,3.出血性胃炎(糜烂性胃炎)或应激性溃疡:约占5%多由于酗酒或发生于休克、脓毒症、烧伤、大手术、严重颅脑伤等.也可为服用非甾
3、体 类抗炎止痛药物(阿司匹林、消炎痛等.但 不属于应激性溃疡).,4.胃癌:约占2-4%.癌组织缺血坏死,以 解黑色大便为主,少见有呕血.5.胆道出血:各种原因导致血管与胆道 相通,引起血液涌入胆道,再进入十 二指肠.统称胆道出血.多见于肝外伤及肝血管瘤、肝肿瘤、肝内感染、胆结石等引起的胆道感染.表现为:胆绞痛、阻塞性黄疸和消化道 大出血(胆道出血三联征).,临床分析:上消化道出血的临床表现,取决于出 血的速度和出血量的多少.出血很急、量又大,则既有呕血,也有 便血.由于血液在胃肠内停留的时间 很短,呕出的血多为鲜红色.,并且亚铁刺激肠蠕动,便出的血颜色也 相当红,大便稀软,次数增多.因经胃肠
4、 液作用时间短、而较少.反之出血较慢,量较少,则出现黑便(柏 油样或紫褐色).大便颜色与出血部位高低是次要关系.,呕血:根据不同部位,各有不同特点,对诊断出血的原因有一定意义.,1.食道胃底曲张静脉破裂出血:一般突然,来势凶猛.出血量一次常达500-1000ml,常发生 休克.主要是呕鲜红色血,伴有血块,少有单 纯性便血.积极非手术治疗后,短期内仍可再出血.,2.胃和十二指肠球部出血:虽也较急,但一次出血量多不超过500ml,发生休克的较少.以呕血为主,也可便血为主.3.球部以下出血:一次出血量往往是200-300ml,很少发生 休克,以便血为主.(胆道出血)常有三联征表现,同时呈周 期性出血
5、,一般间隔1-2周.除上述特征外:勿忘病史收集.体检.实验室 检查等综合分析.,病史:有无溃疡病史;有无 酗酒史;有无肝炎病史;有无疫区史;有无胆绞痛史;有无 服用非甾体类药物史等.,体格检查:应注意鼻咽部检查,以排除咽下血液 可能性.发现蜘蛛痣、肝掌、腹水、肝脾肿大、巩膜黄疸,门静脉曲张破裂出血,即可 诊断.(大出血时 脾窦内储存血进入血循 环,脾脏可因导致脾脏缩小,不易扪及.)肝内胆道出血,常有胆绞痛史,并多合 并有胆囊长大,右上腹压痛,以及感染 症状和黄疸.,实验室检查:血常规;了解有无感染,贫血表现;肝功能检查:明确有无肝脏疾患;血生化检查:在消化道出血时,血液 在消化道中分解和吸收,
6、同时低血 压,引起肾泌尿功能下降,尿素氮 升高1.9mmol/L 血氨升高 大便隐血试验:,辅助检查:1.三腔双囊管检查:此法可作治疗用,又可作为诊断用.插入三腔双囊管后囊内注入空气.用等渗盐水冲洗胃.若无血性液体抽出,循环功能稳定,说明是食道下段胃底曲张静脉出血.若清洗干净后,不久又抽出血性液,表示多为胃十二指肠出血.,2.内窥镜检察:是大多数上消化道出血的首选检查手 段.若无严重的伴发疾病,血流动力学相 对稳定,收入住院后,维持静脉通道扩 容下,立即行胃十二指肠纤维内窥镜 检查.距出血时间愈近,阳性率愈高,可达 80-90%.但血液太多影响观察.,3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:在出
7、血速度0.5ml/分效果好.可定位诊断,并可从导管注入血管加压素,控制出血.4.X线钡餐照片:应在出血停止后36-48小时进行.对曲张 静脉、大的溃疡和肿瘤有意义.5.核素检查:静脉注射99mTc标记的红细胞,行腹腔扫 描,只要出血速度达到0.05-0.1ml/分,就能在出血溢出部位显像.,处理原则,1.初步处理:迅速建立两条静脉通道,一条是构成对 CVP的监测.同时进行血型鉴定,交叉配血.留置导尿管,观察每小时尿量.对补充血容量,了解组织灌流十分重要.晶体液胶体液以3-41为宜 红细胞比容应30%同时给氧和镇静.,2.病因治疗:A.治疗消化性溃疡出血:用抑酸药物,包括H2受体拮抗剂(雷尼替丁
8、.法莫替丁.西咪替丁)质子泵抑制剂(奥美拉唑.兰索拉唑.泮拉唑等).用冷盐水反复洗胃,洗净后用等渗盐水100ml中加去甲肾上 腺素2-4mg灌洗.内窥镜检查时,可同时电凝,激光和微波 治疗.使小血管闭塞止血,但易反复出.应初步止血后待内环境平稳后,不失时机尽早手术.对于出血的动脉直径4mm或是难以止血者,应在抗休克平 稳时,手术治疗(切除出血溃疡,出血点缝扎加迷走神经切 断幽门成形术).情况允许可胃大部切除.十二指肠溃疡若位置低已穿入胰头,可结扎溃疡周围血管 并旷置.,B.对食道胃底曲张静脉出血治疗:应视病人内环境情况和肝功能的情况,来 决定处理方法.病情危重.全身情况差,可选择双囊三腔管 压
9、迫.并用内脏血管收缩剂(垂体后叶素.生长 抑制素).情况允许可行内窥镜直视下注射硬 化剂栓塞出血血管.对于Child评分A C级,应积极手术治疗.手术方式:根据门静脉高压病因,肝硬化类 型,肝功能分级,以及门静脉血流动力学特 点,选择断流手术或分流手术.,3.出血性胃炎:绝大多数可通过非手术方法治疗.4:胆道出血:包括抗感染和止血药物治疗,多可自动停止 出血.若出血不能停止,采用肝动脉造影,明 确出血灶,经放射介入法插管至出血灶后,注入栓塞材料,栓塞成功率达50%.若为肝动脉胆管瘘,应结扎瘘口部位肝动脉,可收到止血效果,肝内感染的胆道出血,肝 叶切除也有效.,预防:颅脑损伤、大面积灼伤、呼吸衰
10、竭 需用呼吸机,或凝血机制障碍的病人,可经鼻胃管注入硷性药物或静脉滴入 H2受体拮抗剂.长期服用非甾体抗炎药物者,可用奥美 拉唑预防出血.,下消化道出血:便血提示下消化道出血,相对上消化 道出血缓慢,呈间隙性,约80%可自行 停止 小肠出血:不常见,为无痛性.定位困难,病因:A.血管发育异常:特点:是呈急性,且反复发生.B.憩室:当小动脉破裂入憩室而致,发生率31%,色鲜红或栗色,常有直立性晕倒.C.良性肿瘤:多为隐血性,术前诊断率低,多因并发症 手术中发现.辅助检查:肠系膜上动脉造影、CT、及术中 内窥镜检查,有助诊断.99mTc核素扫描有诊断价值.,治疗:1.初步治疗:同上消化道出血,均宜手术切除病变肠段.2.结肠出血:约占消化道出血的10-20%,多为中.老年人,常见原因是癌和血管畸形.,结肠、直肠出血:可突然发生,血色红.右半结肠小量出血可为黑便.参考结肠直肠病变,辅助检查:内窥镜是首选,若有活动出血可影响 检查,选用血管造影可定位,对肿瘤.憩室诊断有重要意义 治疗:多选择手术治疗.若病人情况不允许,可采用栓塞治疗,内窥镜止血等.,
