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1、精选优质文档-倾情为你奉上指标描述评分面部表情未观察到肌肉紧张自然、放松 0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张 1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相 2体动不动（并不表示不存在疼痛）无体动 0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注保护性体动 1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来 烦躁不安 2肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评估对被动的运动不作抵抗放松 0对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张 1 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬 2对呼吸机的顺应（气管插管患者）无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或
2、机械通气 0警报自动停止咳嗽但是耐受 1 不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机 2或发声（拔管后的患者）用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声 0叹息，呻吟叹息，呻吟 1喊叫，吸泣喊叫，吸泣 2总分0-8分 重症监护疼痛观察工具法（CPOT）洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：1级（优）5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳2级（良）5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳3级（中）大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽 皮肤评分表（Braden）评 分 标 准感知：对压力
3、所致不舒适状况的反应能力1分（完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应）2分（非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟或烦躁不安表示，不能用语言表达不适或痛觉能力受损）1/2体表面积3分（轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总用语言表达不舒适或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损）4分（无损害：对指令性语言有反应，无感受受损）潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度1分（持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿）2分（非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次）3分（偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次）4分（罕见潮湿：皮
4、肤通常是干的，床单按常规时间更换）活动能力：身体活动的程度1分（卧床：被限制在床上）2分（坐椅子：步行活动严重受限，或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动）3分（偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常段，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里）4分（经常步行：室外步行至少每日2次，室内步行至少每2h一次，（在白天清醒期间）移动能力：改变和控制体位的能力1分（完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置）2分（非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立的改变体位）3分（轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动
5、且独立进行）4分（不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变）营养：通过摄取食物的方式1分（非常差：1从未吃过完整一餐，2罕见每餐所吃食物1/3所供食物，3每天吃2餐或蛋白质很少的食物，4摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充，5禁食和/或一直和清流质或静脉补液5天）2分（可能不足：1罕见吃完一餐，2一般仅吃所供食物的1/2,3蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量，4偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食）3分（充足：大多数时间所吃食物1/2所供食物，2每日所吃蛋白质共达4人份，3偶尔少吃一餐，但常常会加餐，4在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求）4分（良好：1每餐均能吃完或
6、基本吃完，2从不少吃一餐，3每天通常吃或=4人份肉类，4不要求加餐）摩擦和剪切力1分（存在问题：1需要协助才能移动病人，2移动病人时皮肤予床单表面没有完全托起会产生摩擦力，3病人坐在床上或椅子时经常出现向下滑动，3肌肉痉挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力）2分（潜在问题：1很费力的移动病人会增加摩擦，2移动病人期间，皮肤有可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其它装置所产生的阻力，3在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动）3分（不存在问题：1在床上或椅子里能够独立移动，2移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体，3在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位
7、）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；12分每天评估；9分每班评估。 住院患者意外脱管评分表导管分类导管名称分值类导管气管插管气管切开套管3脑室引流管3动脉置管3胸腔引流管3T型管3类导管深静脉置管（CVC）2引流管接负压引流（VSD）2造瘘管2腹腔引流管2伤口引流管2盆腔引流管2宫腔引流管2类导管导尿管1胃管胃肠减压管1意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷3意识障碍伴躁动4精神状态焦虑、恐惧、抑郁2烦躁3年龄7岁以下270岁以上2疼痛重度或剧烈疼痛（7分）2沟通语言沟通障碍/不配合2其它项目既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病2说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。
8、1、 凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。危险因素有变动者及时评估。2、7分（或类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。住院患者跌倒/坠床危险因子评估表评估内容危险因子分数跌倒/坠床史最近1年内有不明原因的跌倒/坠床史1有癫痫史1意识/精神状态意识正常或深昏迷0偶尔或持续意识障碍1主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感1视力障碍单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等1活动障碍活动能力活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力0有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助1行为行为正常或卧床无法自行活
9、动者0行为异常1排泄可自行处理或卧床完全由他人处理0如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁1年 龄75周岁N65周岁1N75周岁2体位性低血压有1特殊治疗有：手术、有创检查治疗1特殊用药：镇静催眠、抗精神病、抗癫痫、抗过敏、降血压、降血糖、阿片类止痛药、抗帕金森等未使用此类药物或卧床无法自行活动者024小时内使用任何一种及以上特殊药物1家人或其他人陪伴无1特殊疾病患者有此类疾病但卧床无法获得者0癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可引起一过性晕厥症状的疾病2压疮评分标准感觉完全受限1分 非常受限2分 轻度受限3分 未受损者4分潮湿持久潮湿1分 非常
10、潮湿2分 偶尔潮湿3分 很少潮湿4分活动卧床不起1分 局限于椅2分 偶尔步行3分 经常步行4分移动完全不能1分 严重受限2分 轻度受限3分 不受限4分营养非常差1分 可能不足2分 适当3分 良好4分 摩擦和剪切力已有问题1分 有潜在问题2分 无明显问题3分评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，9分非常危险。13-18分病情变化时评估，再每周评估；12分每天评估。18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分18分应采取预防压疮的措施。痰液粘稠度分级项目分度度（稀薄）度（中度粘痰）度（重度粘痰）痰液性质稀痰较度粘稠明显粘稠颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘稠黄
11、色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳出不易咳出吸痰后玻璃管内壁滞留情况无易被冲洗大量滞留，不易冲净，吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液的时间及量2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h 心电监护导联3导：负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第4肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。5导：右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第1肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第1肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平；胸导（C）:胸骨左缘第4肋间。 RASS镇静程度评估表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈运动，无法
12、配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过10秒-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应GCS评分运动评分（M）6分语言反应（V）5分睁眼反应（E）4分6主动运动5刺痛定位5正确回答4刺痛躲避4不正确回答4自动睁眼3刺痛肢体屈展3答非所问3呼唤睁眼2刺痛肢体伸展2只能发音2刺痛睁眼1不能运动1不能言语1不睁眼GCS评分= M + V + E瞳孔的观察：在自然光线下：瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm。病理情况下：瞳孔直径2mm为瞳孔缩小，1m
13、m为针尖样瞳孔。瞳孔缩小见于虹膜炎症或有机磷中毒、吗啡中毒，瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态 失禁皮炎分级分级描述级肛周皮肤潮湿发红有瘙痒级肛周皮肤有破溃渗液级肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃蔓延至骶尾部、会阴及腹股沟原有压疮加重。自理能力评分日常活动项目独立部分帮助需极大帮助完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便105（偶尔失禁）0（失禁）0控制小便105（偶尔失禁）0（失禁）0用厕10500床椅转移151050平地行走45米15105（需轮椅）0上下楼梯10500自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分40分全部需他人照
14、护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他照护无需依赖总分100分无需他人照护静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版级别临床分级标准0没有症状1输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物，可触及条索状静脉4输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度2.5cm，有脓液流出机体活动能力分度分度临床表现0完全能独立，可自由活动1需要使用设备或仪器（如拐杖、轮椅）2需要他人的帮助、监护和教育3既需要有人帮助，也需要设备和器械4完全不能独立，不能
15、参加活动 如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级0级完全瘫痪，肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动2级可移动位置，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做抵抗阻力运动，但肌力减弱5级正常肌力 水肿分度分度临床表现轻度水肿仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。中度水肿全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复缓慢，体重增加10%以上。重度水肿全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。患肢肿胀分度分度表现0度无肿胀度较正常皮肤肿胀，但皮纹存在度皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱度出现张力
16、性水疱描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。脸谱法（Faces）适用于不同文化背景的患者。特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体。数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化背景的患者。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 轻度疼痛 轻中疼痛 中度痛 中重疼痛 严重疼痛 剧烈疼痛易致跌倒药品目录药物分类序号药品名称易跌倒原因一、抗精神病药1奥氮平片产生锥体外反应、迟发型运动障碍、抗胆碱作用、认知障碍、直立性低血压和镇静等不良反应。2氟哌啶醇注射液二、抗癫痫药3丙戊酸钠片具有镇静，引起嗜睡、眩晕等作用，且癫痫病本身就具有很高的跌倒风险。4拉莫三嗪片5卡马西平三、镇
17、静催眠药6苯巴比妥钠注射液嗜睡、晕眩、精神混乱、认知受损、运动失调及反应时间延缓。7地西泮片8地西泮注射液9阿普唑仑片10咪达唑仑注射液四、抗过敏药11马来酸氯苯那敏影响患者的情绪、反应速度、注意力、警觉性、活动力，且引起嗜睡，老年人还可能会发生认知障碍。12盐酸异丙嗪注射液五、阿片类止痛药13盐酸布桂嗪针降低警觉心、影响认知功能、镇静作用、肌肉松弛、眩晕。14盐酸哌替定注射液15盐酸吗啡注射液16盐酸曲马多缓释片17芬太尼六、骨骼肌松弛药18维库溴铵呼吸抑制、低血压、肌无力。19苯磺顺阿曲库铵七、抗帕金森药20盐酸苯海索姿势性低血压头昏、嗜睡、幻觉、运动障碍等。21甲磺酸溴隐亭片22多巴丝肼
18、23盐酸普拉克索片八、降血糖药24二甲双胍低血糖症状、眩晕25阿卡波糖26格列吡嗪27格列齐特28胰岛素(普通)29甘精胰岛素注射液九、降血压药30贝那普利低血压、姿势性低血压、减少脑部血流灌注、肌肉无力、眩晕。31苯磺酸氨氯地平32厄贝沙坦33富马酸比索洛尔片34美托洛尔35卡托普利36硝苯地平37硝普钠38缬沙坦39盐酸乌拉地尔40阿替洛尔41盐酸普萘洛尔42盐酸艾司洛尔注射液十、抗胆碱药43硫酸阿托品片低血压、姿势性低血压、散瞳、镇静、嗜睡、神志不清、精神混乱、幻觉。44硫酸阿托品45654-儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表项目分值年龄4岁2活动障碍、肢体偏瘫4头晕、眩晕、体位性低血压4
19、意识障碍4视力障碍4特殊药物:24h内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压剂、麻醉止痛剂等中任何一种药物 4备注：1、14周岁以下患者使用该表2、 总分4分为高危跌倒/坠床患者年龄相关（周岁） 评分l 10-30 0l 31-40 1l 41-50 2l 51-60 3l 61-70 4l 70 5体重指数(BMI)体重（kg）/身高（m）2体型 评分l 体重不足 18.5 0l 体重适中 18.522.9 1l 超重 23.024.9 2l 肥胖 25.029.9 3l 过度肥胖 30 4运动能力 评分l 能走动 0l 运动受限（需要辅助工具） 1l 运动严重受限（需他人协助） 2l 轮椅 3l
20、 完全卧床 4特殊风险种类口服避孕药： 评分l 20-35岁 1l 35 岁 2l 激素替代治疗 2l 怀孕及产褥期 3l 易栓症 4创伤风险种类 评分评分项目（仅限术前） l 头部创伤 1l 胸部创伤 1l 脊柱损伤 2l 盆腔损伤 3l 下肢损伤 4外科干预：仅对一项合适的外科干预 评分l 小手术30分钟 1l 择期大型手术 2l 急诊大手术 3l 胸部手术 3l 妇科手术 3l 泌尿外科手术 3l 神经外科手术 3l 骨科手术（腰部以下） 4现有的高风险疾病 评分l 溃疡性肠炎 1l 红血球增多症 2l 静脉曲张 3 l 慢性心脏疾病 3l 急性心肌梗塞 4l 恶性肿瘤（活性） 5l 脑血管意外 6l DVT病史 7评估结果判断评分 风险分类 10 低危 11-14 中危 15 高危 深静脉血栓危险因素评估:专心-专注-专业
