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1、近平滑念珠菌独特之处,院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同,Pfaller MA et al.Crit Rev Microbiol.2010;36(1):1-53.,2004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%),*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例 白色簇孢霉,念珠菌是院内深部真菌感染最主要病原体,近平滑念珠菌感染的防治策略,近平滑念珠菌的耐药情况及指南推荐,近平滑念珠菌的独特之处
2、,近平滑念珠菌的流行病学特点,4,1,3,2,目 录,近平滑念珠菌最新分型,狭义的近平滑念珠菌仅指第一种，广义指的是三种亚型的通称由于后两种的发生率低，且基本不发生耐药情况，出于检测上的便捷，不分开描述,刘维达.中华皮肤科杂志 2011;44(8):537-539.,2005年以前，近平滑念珠菌被认为是由3种不同基因型(I，和)组成的一种复合体,基因型型,基因型型,基因型型,对应关系,对应关系,对应关系,近平滑念珠菌位居全球侵袭性念珠菌感染第2位,Pfaller MA et al.J Clin Microbiol.2008Jan;46(1):150-6.,前瞻性调查分析：2001-2006年全
3、球5346株侵袭性念珠菌感染菌株分布情况,菌株分布(%),2001-2006,近平滑念珠菌位居全球念珠菌血流感染第2位,全球最大规模的念珠菌血症流调和药敏试验SENTRY(20082009)研究纳入2008-2009年的79个医学中心的1239名念珠菌血流感染患者,菌株分布(%),Pfaller MA et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2010 Nov;68(3):278-83.,2008-2009,美国近平滑念珠菌血症呈逐年增加趋势,Forrest GN et al.Journal of Infection 2008;56:126-129.,回顾性调查分析：2
4、002-2006年美国一家大型医疗中心1000例患者日五种主要念珠菌导致的念珠菌血症,每1000例患者日念珠菌血症发生率,2002-2006,近平滑念珠菌位居亚太区念珠菌感染检出率第2位,前瞻性调查分析：2001-2006年亚太区958株念珠菌菌株分布情况,近平滑念珠菌分离率位居第2位，已成为非白念感染的最常见病原菌占全部念珠菌感染的15.97%,M.A.Pfaller,et al.,J Clin Microbiol.2008 Jan;46(1):150-6.,近平滑念珠菌位居中国念珠菌感染检出率第2位,Data on file.,研究结果：念珠菌菌株分布情况,N=741,近平滑念珠菌在血液及
5、导管/引流液中分离率高居首位,研究中期结果：导管/引流液分离的菌株分布,Data on file.,2009-2010年全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位菌株,CHIFNET研究2010,研究结果：血液中分离的菌株分布(N=347),近平滑念珠菌最常检出部位为血流及黏膜表面,葡萄牙一家医院(Hospital S.Joao)对4年间检出的160例近平滑念珠菌进行分析，其最常见的检出部位为血流及黏膜表面,Silva AP et al.J Clin Microbiol.2009
6、Aug;47(8):2392-7.,近平滑念珠菌感染的防治策略,近平滑念珠菌的耐药情况及指南推荐,近平滑念珠菌的独特之处,4,3,2,目 录,近平滑念珠菌的流行病学特点,1,近平滑念珠菌的独特之处,作为非白念珠菌中的重要一员，近平滑念珠菌与其它非白念相比，死亡率相对较低,那么，近平滑念珠菌有一些什么样的独特之处呢？,近平滑念珠菌,在导管及其他植入装置中形成生物膜,易通过手部在院内传播,更易累及病情危重的新生儿,易于在全胃肠外营养液中生长,Trofa D et al.Clin Microbiol Rev.2008 Oct;21(4):606-25.,易于在全胃肠外营养液中生长,西班牙一项纳入72
7、名侵袭性近平滑念珠菌感染患者的研究分析认为：近平滑念珠菌感染的前三位危险因素为：血管内导管置入(97%)、抗生素使用史(91%)以及胃肠外营养(54%)静脉输注的营养液中的高浓度的血糖可能更利于近平滑念珠菌的选择性生长另外，有研究表明，静脉营养液有助于生物膜的形成，生物膜更有利于近平滑念珠菌的生长,Almirante B et al.J Clin Microbiol.2006 May;44(5):1681-5.Trofa D et al.Clin Microbiol Rev.2008 Oct;21(4):606-25.,近平滑念珠菌更易导致导管相关性BSI,可能是因为近平滑念珠菌比其它念珠菌更
8、容易在导管和 其它植入装置的表面和腔内形成生物膜生物膜形成的菌种对抗真菌药物具有较强的耐药性近平滑念珠菌生物膜的形成在院内感染爆发的菌落中比散发的明显增多(P0.0005)所以临床上对于中心静脉置管等留置导管患者的真菌感染，需要特别注意更可能由近平滑念珠菌引起的导管相关性感染,Duncan M,et al.,Emerging Infectious Diseases.2004;10(6):1074-81.Trofa D et al.Clin Microbiol Rev.2008 Oct;21(4):606-25.,2009IDSA念珠菌指南指出：近平滑念珠菌感染的发生常常与导管相关,近平滑念珠菌
9、更易通过院内手传播引起感染,报告指出，近平滑是医务人员的手部最常检出的菌种：在1993-1995年间采集自美国NICU工作人员的2989份标本中，近平滑检出阳性率为19%2005年发表的一篇报道在巴西一家医院的21名NICU工作人员中，手部真菌阳性率为13名(62%),其中7名(53.8%)近平滑念珠菌为阳性,Saiman L et al.Pediatr Infect Dis J.2001 Dec;20(12):1119-24.Trofa D et al.Clin Microbiol Rev.2008 Oct;21(4):606-25.,医务工作者的手是外源性近平滑念珠菌的主要传染媒介近平滑念
10、珠菌是人类皮肤的正常菌种之一与手部存在定植的医务人员接触对患者来说可能是一种威胁,新生儿念珠菌血症近平滑检出率高,1991-2004年新生儿念珠菌血症相关报道,Trofa D et al.Clin Microbiol Rev.2008 Oct;21(4):606-25.,百分比(%),N=43,N=46,N=58,N=37,N=1997,N=60,1991-2002,1994-1997,1994-2000,1995-1998,1995-2005,1996-2000,近平滑念珠菌感染的防治策略,近平滑念珠菌的耐药情况及指南推荐,4,3,目 录,近平滑念珠菌的流行病学特点,1,近平滑念珠菌的独特之
11、处,2,ARTEMIS1997-2007近平滑敏感性结果,对ARTEMIS1997-2007年的近平滑念珠菌进行药敏测试，测试方法是CLSI M44-A纸片扩散法，氟康唑折点数据如下：S,19 mm;R,14 mm结论：氟康唑对近平滑念珠菌高度敏感，耐药率为3.6%,敏感性(%),耐药率(%),氟康唑 n=12788,伏立康唑 n=12453,Pfaller MA et al.J Clin Microbiol.2010 Apr;48(4):1366-77.,ARTEMIS1997-2007近平滑敏感性变化趋势,分时间段对ARTEMIS1997-2007年的近平滑念珠菌进行药敏测试，测试方法是C
12、LSI M44-A纸片扩散法，氟康唑折点数据如下：S,19 mm;R,14 mm结论：10年间，氟康唑对近平滑念珠菌高度敏感，耐药率无显著差异,耐药率(%),患者数,2633,7783,5005,Pfaller MA et al.J Clin Microbiol.2010 Apr;48(4):1366-77.,(年),ARTEMIS中国:氟康唑对近平滑念珠菌始终保持低耐药率,Data on file.,2009 ARTEMIS中国研究结果：药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法中国研究中心(5家):复旦大学附属华山医院、复旦大学附属中山医院、中科院北京协和医院、浙大附属第一医院、广州医学
13、院第一附属医院,氟康唑对白念珠菌和近平滑念珠菌保持高度敏感,耐药率(%),2010中国CHIFNET：近平滑耐药率低,近平滑念珠菌敏感性分析,2009-2010年全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位菌株,Data on file.,结论：近平滑念珠菌对三唑类药物耐药性低,CHIFNET研究2010,棘白菌素的使用与近平滑念珠菌血症发生呈正相关,Forrest GN et al.Journal of Infection 2008;56:126-129.,回顾性调查分析：2002
14、-2006年美国一家大型医疗中心念珠菌血症与抗真菌药物使用情况分析本研究结果：卡泊芬净的使用与近平滑念珠菌血症发生呈正相关,棘白菌素类药物对近平滑念珠菌敏感至耐药,2009版IDSA念珠菌病治疗指南：棘白菌素类药物对近平滑念珠菌S to R,S，敏感；SDD，剂量依赖敏感；R，耐药,Pappas PG,et al.Clin Infect Dis.2009 Mar 1;48:503-35.,对于由近平滑念珠菌引起的感染，推荐使用氟康唑治疗(B-III),2009IDSA对于近平滑念珠菌感染的推荐,非粒缺,对于近平滑念珠菌引起的感染，氟康唑推荐作为初始治疗的选择(B-III),粒缺,念珠菌感染,2
15、009IDSA,Pappas PG,et al.Clin Infect Dis.2009 Mar 1;48:503-35.,2009IDSA对于近平滑念珠菌感染的推荐,基于近平滑念珠菌在体外敏感性的下降以及选定的菌株对棘白菌素类耐药，专家组主张对于近平滑念珠菌的治疗，氟康唑优于其他棘白菌素类抗真菌药物近期临床试验的数据证实，对于选择棘白菌素类或两性霉素B作为初始治疗的患者，若临床症状改善，并且致病菌可能对氟康唑敏感(如白念珠菌、近平滑念珠菌以及热带念珠菌)，降阶梯选择氟康唑治疗是合理的,Pappas PG,et al.Clin Infect Dis.2009 Mar 1;48:503-35.,
16、近平滑念珠菌感染的防治策略,4,目 录,近平滑念珠菌的流行病学特点,1,近平滑念珠菌的独特之处,2,近平滑念珠菌的耐药情况及指南推荐,3,针对近平滑念珠菌的基础防控措施,减少留置导管的几率、时间，加强置管期间的护理注重恢复患者胃肠道正常功能，严格营养液的配制，现配现用手卫生，严格遵循无菌操作规程对高危患者及时治疗,如何把握早期治疗？,念珠菌感染高度怀疑对象,临床感染表现,危险因素,存在明确的感染灶广谱抗生素治疗无效存在真菌感染危险因素目前无真菌学确切依据,CVC，置管全胃肠外营养外科手术(胃肠道)免疫抑制患者 等,分析危险因素的多少和风险程度,评价疾病的严重程度和病程阶段,早期治疗,寻找微生物学依据,近平滑早期治疗药物选择原则,考虑选择对近平滑敏感性高的抗真菌药物考虑在相应的感染部位能够达到有效浓度的抗真菌药物考虑安全性好，疗效确切，具有经济学优势的抗真菌药物,Thank you!,
