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1、1,急性有机磷农药中毒,中国医科大学附属第一医院 周立杰,2,概 述,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,3,毒 物 种 类,1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。2.按 其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（LD 50）（1059）甲拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。,4,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径毒物的代谢：肝脏内浓度最高毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外,5,中毒机制
2、,1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸+胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药+磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙 酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间 隙堆积。,6,临床表现,胆碱能神经包括：全部的副交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱-1 胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱-2胆碱能受体 烟碱样症状,7,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状 烟碱（N）样症
3、状 中枢神经系统症状,8,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部 湿啰音 2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊，尿、便失禁。,9,临床表现,烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，骨骼肌神经-肌肉接头 阻断，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰 竭。,10,临床表现,中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重 者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。,11,急性胆碱能危象的程度分级,轻度中毒：头
4、晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%。中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%。重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。,12,其他表现,中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经-和所支配的肌肉
5、，重 者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,13,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物 2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。,其他表现,14,中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中 毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重 新吸收或解毒停药 过早所致。
6、,其他表现,15,辅助检查,（1）全血胆碱酯酶活性测定。（2）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。,16,诊 断,有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观 察。阳性的实验室检查结果。,17,中毒救治,原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼 吸机辅助通气，维持血压。,18,中毒救治,.1.清洗：脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为
7、止，洗胃液总量 10L左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。洗胃液选用清水 3-5%NB,1:5000高锰酸钾溶液，对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。,19,2.解毒治疗,抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时 配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略 高37.3-37.5，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持阿托品化1-3d。盐酸戊乙
8、奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、N 和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择 性弱，（不易引起心率快）。,中毒救治,20,阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。,中毒救治,21,磷酰化酶脱磷酰基反应,自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。,22,胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤
9、，肌无力，肌麻痹有效，应早期应 用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定 解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复。,23,综合对症治疗：中间型综合征的治疗：以机械通气为主。迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主,24,急性有机磷中毒病人护理,1、病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察病人 的心率，血压，血氧的变化，及早的发现病情变化。2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人 工气道，气管插管，人工呼吸机辅助通气。3、观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。4、注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严格控制输液滴数，保证输液通畅。
10、阿托品化 阿托品中毒 神经系统 意识清楚或模糊 澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷 皮 肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥 瞳 孔 由小 大 极度散大 体 温 37.3-37.5 高热 40 心 率 120次/分 脉搏快而有力 心动过速,25,5.密切观察防止“反跳”与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。6.留置导尿，静点阿托品，膀胱括约肌松弛，排尿困难，予留置导尿，加强会阴护理，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管。,急性有机磷中毒病人护理,26,谢谢,27,第一章 绪 论,外科与妇产
11、科护理学教研室 王爱华,28,一、课程简介,识 别（Identification）：问诊、查体、化验、特检 分 析（Analysis)：医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。,评 估（Assessment）识别、判断,识别？诊断？,29,健康评估（Health Assessment）：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。,30,健康评估的重要性,打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁,入门、基础、桥梁、工具,31,二、健康评估的起源和发展,（一）健康评估的起源1、南丁格尔（Flo
12、rence Nightingale）,评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性评估病人的生活环境评估需要收集、分析、解释资料,32,2、70年代美国重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力,收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具,33,3、护理工作的转变,概念护士工作场所护士的工作内容,34,1、护士是否应对病人实施全面系统的体格
13、检查？2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？3、实行医学模式的体格检查是否可行？,讨 论,健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一,35,（二）健康评估的发展,1、护理程序的发展20世纪50年代美国Lydial Hall第一次提出了护理程序的概念；1967年护理程序分评估、计划、实施、评价四部分以后护理程序迅速发展，评估又分为评估和诊断两部分,评估、诊断、计划、实施、评价,36,Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：,评估是护理程序的第一步；评估是一个系统地、有目的护患互动过程；护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括收
14、集资料和临床判断。,如何系统评估个体的护理需要？,37,20世纪6070年代，产生了很多护理模式，明确护理的实质内容并将其视为独立学科；对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；,Orem自理模式Roy适应模式,38,2、“护理诊断运动”目的：对“病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名；利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的护理诊断（Nursing Diagnosis）。,护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点,39,1973年美国护士会（American Nursing Assoc
15、iation,ANA）出版护理实践标准，将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用;1973年成立美国护理诊断分类小组（National Conference Group for Classification of Nursing Diagnoses）；1982年成立北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）；,护理诊断的发展,40,护理诊断分类系统 使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括与护理诊断相关的指标与信息，从而有助于确立护理诊断。,41,4、功能性健康型态分类模
16、式功能性健康型态分类模式(functional health patterns FHPs)是Gordon于1987年提出的，带有明显的护理特征的收集和组织资料的框架。FHPs模式涉及人类健康和功能11各方面：,42,健康感知与健康管理（health perception and health management）:对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；营养和代谢（nutrition and metabolism）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式,健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素
17、,43,活动与运动(activity and exercise)：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；睡眠与休息（sleep and rest）：睡眠、休息和放松的模式；认知与感知(cognition and perception)：神经系统的感知功能与脑的认知功能；自我概念(self-concept)：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；,感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等,44,角色与关系(roles and relationships)：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；性与生
18、殖（sexuality and reproduction）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；压力与压力应对（coping and stress tolerance）：个体对压力的感知及处理方式；价值与信念（values and beliefs）：个体的价值观和信仰。,11,45,“以病人为中心”的整体评估观念,46,医疗诊断的问诊模式,47,二、健康评估的内容主观资料（subjective data）：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。客观资料（objective data）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、实验室、
19、借助医疗器械等获得的资料。,感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等,48,（一）问诊、问诊（interview;inquiry）:护士通过对被评估对象或家属的系统询问和交谈获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。、症状（symptom）:个体患病时对机体功能异常和病理变化的的主观感觉，这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。,采集病史的主要手段；护士必须掌握的基本功；疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查,49,、问诊和护理的关系,通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对形成护理诊断、指导临床护理监测起主导作用；对学生：从护理角度提出问诊
20、的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。,50,（二）体格检查、体格检查（Physical examination）：是护士运用自己的感觉器官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要方法。、体征（signs）是通过体格检查发现的异常征象。,视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊,51,、注意点以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；正确娴熟的操作才能获得正确的结果；需要经过反复实践才能掌握。,52,（三）实验室检查（laboratory examination）通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组
21、织标本和细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。,护士亲自采集标本协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断,53,（四）心电图检（electrocardiogram,ECG）、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。、用途用于心脏疾病；病情判断；重症监护等。,54,（五）影像学检查：包括X线、CT、超声、核素及磁共振检查，是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使人体内部器官和结构显示出影像，从而了解人体的解剖和生理功能状况及病理变化，是一种特殊的“视诊”。,55,与护理的关系护士需要指导病
22、人和协助病人进行检查；有助于护士更好的理解影像学检查的意义，指导护理。,56,（六）功能性健康形态评估,57,（七）护理诊断与思维,评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理诊断。诊断性推理涉及评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。,NANDA将护理诊断定义为：护士针对个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。,58,建立正确的护理诊断应注意的问题：症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不及其余；不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。,59,（八）健康评估记录1、目的
23、意义指导护理实践；评价临床护理质量；指导护理教学与研究；提供法律依据。2、注意点：及时准确、内容全面准时、填写完整清晰、工整规范。,60,三、健康评估的学习方法和要求,1、学习方法细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范化、接触病人、主动学习；以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求；关爱病人，树立良好医德医风；提高自身素质，学会与人沟通。,61,2、学习健康评估的基本要求基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料；独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，结果准确；掌握心电图机操作和图形分析；根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护理诊断并正确记录。,62,目的要求1、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体征的基本概念；2、熟悉健康评估的内容；3、熟悉人体功能性健康形态的11个方面内容；4、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习方法和要求。,
