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1、心力衰竭的诊疗进展,概 述,定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一,病因,一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、Vit B1缺乏,二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流,诱因,感染心律失常心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢,发病机制,分类,按左心室射血分数
2、(LVEF)：LVEF降低的心衰(HF-REF)（EF45%)。按心衰发生的缓急和严重程度:慢性心衰和急性心衰。按慢性心衰症状体征稳定或恶化：稳定性心衰和失代偿性心衰,心力衰竭的分级,一、NYHA心功能分级：级、级、级、级二、阶段划分 体现心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分为A、B、C、D四阶段,依据纽约心脏学会的心力衰竭分级,NYHA：活动时无症状NYHA：在中度活动可引起症状，体力活动能力下降NYHA：轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降，NYHA：休息时有症状根据患者自觉的活动能力划分，简便易行但仅凭主观陈述,阶段划分,心衰的
3、阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。,理念转变,心力衰竭临床表现,心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰竭,收缩性心力衰竭（多数情况下）心肌收缩力下降使心排血量降低同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现心影可增大见于大多数心脏病的晚期,舒张性心力衰竭（少数情况下）心肌收缩力尚能维持心排血量正常 肺静脉回流受阻导致肺循环淤血心影大多不增大常见于冠心病、高心病的早期或原发性肥厚型心肌病,临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰 缓慢的发
4、展过程，一般均有代偿性心脏 扩大或肥厚及其他代偿机制参与。,急性心衰 因急性的严重心肌损害或突然负荷加重，心功能正常或处于代偿期的心脏在短时 间内发生衰竭。,左心衰竭症状,1呼吸困难(1)劳力性呼吸困难(2)端坐呼吸(3)夜间阵发性呼吸困难(4)急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式2咳嗽、咳痰、咯血 3乏力、疲倦、头昏、心慌 4少尿及肾功能损害症状,左心衰竭体征,1 肺部湿性罗音 从局限于肺底部直至全肺2.心脏体征 基础心脏病的固有体征外 慢性左心衰患者肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。,右心衰竭症状,1消化道症状 胃肠道淤血引起腹胀、食欲不振等是最常见症状。2.劳力性呼吸困难,右心衰
5、竭体征,1水肿 对称性可压陷性。胸腔积液以双侧多见，如为单侧则以右侧多见2颈静脉征 肝颈静脉反流征阳性具特征性。3.肝大 持续慢性右心衰可致心源性肝硬化4.心脏体征 基础心脏病的相应体征可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,全心衰竭,兼有左、右心衰的表现，但左心衰的症状可能较轻 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，阵发性呼吸困难等症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重,临床状况评估,1.病史、症状及体征：接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体重，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。2.常规检查：心脏超声、心电图、生
6、化等实验室检查、生物学标志物（BNP、cTN、反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等）、X线胸片3.特殊检查：,特殊检查,（1）心脏核磁共振(CMR)：CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。,(2)冠状动脉造影:适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像:前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺
7、血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。,(4)负荷超声心动图:运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。(5)经食管超声心动图:适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。(6)心肌活检(IIa类，C级):对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。,诊断与鉴别诊断,一、诊断综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出，首先应有明确的器质性心脏病，心
8、衰的症状是诊断心衰的重要依据；但是疲乏、呼吸困难等无特异性。二、鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化,治 疗,一般治疗：(一)去除诱发因素：各种感染、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等(二)监测体重：有液体潴留者利尿使体重每天减轻0.5-1.0 kg为宜。(三)调整生活方式：心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和充血。(四)心理和精神治疗(五)氧气治疗,药物治疗：(一)利尿剂(二)ACEI(三)受体阻滞剂(四)醛固酮受体拮抗剂(
9、五)ARB(六)地高辛(七)伊伐布雷定(八)神经内分泌抑制剂的联合应用(九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物,2014年中国心力衰竭指南,受体阻滞剂和ACEI合用称为“黄金搭档”，两药孰先孰后用并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。在上述ACEI和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。禁忌将ACEI,ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用。,药物治疗,（九）有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物1.血管扩张剂：硝酸酯类和肼屈嗪等2.中药治疗3.n-3多不饱和脂肪酸(n-3 PUFA)4.能量代谢药物：曲美他嗪、辅
10、酶Q10和左卡尼汀5.肾素抑制剂阿利吉仑6.他汀类药物7.钙通道阻滞剂(CCB)8.抗凝和抗血小板药物：单纯扩张型心肌病伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。9.不推荐的药物治疗:噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖药、非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂，可加重心衰,非药物治疗,1.运动训练2.行冠脉介入治疗或CABG3.心脏再同步化治疗（CRT）4.血液透析与血液超滤5.呼气终末正压通气，持续气道正压通气配合氧气治疗。6.心瓣膜病、室壁瘤、先天性心脏病等尽可能手术治疗。,7.外科心脏减容8.主动脉内球囊反搏(IABP)9.心室辅助装置：包括体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式
11、电动左心辅助泵、全人工心脏)10.干细胞治疗（还在研究阶段）11.心脏移植,两种常用非药物治疗方法,一、IABP二、CRT,主动脉内球囊反搏(IABP)：,对缺血性心脏病所致的顽固性心衰致泵衰竭的效果明显；,IABP工作原理,1、球囊充气：当舒张期开始、主瓣关闭后，球囊迅速充气，使得大部分血液涌向冠脉、大脑和上肢，冠脉灌注明显增强。,2、球囊放气 当心室收缩即将开始，主瓣即将开放时球囊迅速放气，使得主动脉内压力降低，主瓣打开的阻力降低，增加心脏的排空，减少了后负荷。,CRT,心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Bivent
12、ricular Pacing)心衰患者心电图上有QRS波时限延长120 ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。,植入后胸片变化,左中右分别为术前、术后1周、术后1个月,植入后心电图变化,术前QRS174ms术后QRS156ms,心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率,CRT的适应证,适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者：,NYHA III或IV 级患者:(1)LVEF
13、35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF35%，并伴以下情况之一:伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级);(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(II a类，C级)。,NYHA II级患者:(1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF30%，伴LBBB且130 msQRS 150 ms，可置入CRT或CRT-D(II b类，B级)。非LBBB且QRS150 ms，不推荐(III类，B级)。,NYHA I级患者:LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D(IIb类，C级)。,永久性房颤，NYHA III或IV a级，QRS120 ms、LVEF35%,能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT-D；固有心室率缓慢需要起搏治疗(IIb类，C级);房室结消融后起搏器依赖(IIb类，B级);静息心室率60次/min、运动时心率90次/min(IIb类，B级)。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。,谢 谢,
