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1、宫腔镜的临床应用,首都医科大学附属北京妇产医院李长东,微创是现代外科发展方向之一，宫腔镜技术是妇科微创后起之秀妇科技术和电视内镜技术结合的产物宫腔镜技术包括宫腔镜检查术和宫腔镜手术宫腔镜技术不用开腹，具有诊断和治疗的双重功效,宫腔镜技术 Hysteroscopy Technique,宫腔镜的发展,1869年 Pantaleoni 使用长20cm,宽12mm管状镜检查绝经期妇女1893年 Morris 使用金属鞘管通过反光镜观察内膜及输卵管开口1908年，David在物镜端密封入凸透镜并安装微型灯泡照明1925 Rubin 尝试用CO2膨胀宫腔1928 Gauss 尝试用液体介质膨胀宫腔,宫腔镜
2、的发展,1965年，Hopskin和Kapany发展了光导纤维系统1972年，Quinones用5%葡萄糖液膨宫，提高宫腔可视度质量，经济、安全1976 Neuwirth 利用高频电宫腔切割镜切除粘膜下肌瘤1980 Humou 使用纤维宫腔镜检查；将操作的侵袭性降到最低点,宫腔镜的发展,90年代4.5mm连续灌流诊断镜问世，明显缩短了检查时间，减少了受术者的损伤和痛苦，成为妇科出血和宫内病变的首选检查方法。近代妇科诊治领域，各种规格连续灌流式治疗镜和手术宫腔镜使众多的妇科疾患能够在微创伤环境下得到良好治疗。,宫腔镜治疗子宫疾病优势,宫腔镜能直接观察和确定病灶部位、大小、外观 对病灶表面的组织结
3、构进行细致的观察可在直视下取材或定位刮宫，提高诊断的准确性,直观性,宫腔镜治疗子宫疾病优势,微创性,宫腔镜手术利用天然孔道，无手术切口 手术时间短,创伤小,出血量少 术后100%在1d内排气 尿道刺激症状少 术后病率低 使用抗生素少,宫腔镜治疗子宫疾病优势,独到性,不破坏子宫结构治疗宫腔疾病：子宫腔占位：粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、胚物残留、困难节育环取出、残存节育环 功能性子宫出血、不规则阴道出血 子宫发育异常 宫腔粘连,宫腔镜治疗子宫疾病优势,独到性,宫颈病变：宫颈锥形切除术、宫颈息肉 输卵管性疾病：直视下插管通液、输卵镜了解输 卵管堵塞部位及功能 阴道异物：处女可保留处女膜完整,宫腔镜检查
4、Hysteroscopic Examination,宫腔镜检查,全面观察子宫颈管和宫腔内膜定位活检不易漏诊小的内膜病灶直观、准确、创伤小、痛苦少诊断宫腔内病变的金标准,宫腔镜检查,宫腔镜检查的设备宫腔检查镜纤维型检查镜硬管型检查镜冷光源灌流系统摄像监视系统,宫腔镜检查,软管型宫腔镜,宫腔镜检查,硬管型宫腔镜,宫腔镜检查,治疗用宫腔镜,宫腔镜检查,膨宫介质低粘度液体电解质：0.9%N.S,折射指数1.37,等渗液，粘度差易于血液混合，妨碍视野非电解质：5%G.S，5%甘露醇，粘度较高，视野清晰高粘度液体Hyskon液：32%右旋糖酐-70与10%G.S混合液，粘度大，用量少，不易与血液、粘液混融
5、，但昂贵，清洗困难，偶有过敏CO2气体折射指数1.00，清晰度较高，视野清晰，但需充气装置,宫腔镜检查,宫腔镜检查术的适应证绝经前及绝经后异常子宫出血诊断子宫粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉迷失的IUDs定位或取出评估HSG的异常结果评估B超的异常宫腔回声和占位性病变,宫腔镜检查,宫腔镜检查术的适应证诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因探查不孕症的宫内因素宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断,宫腔镜检查,宫腔镜检查术的禁忌证绝对禁忌证：无相对禁忌证：阴道及盆腔感染多量子宫出血欲继续妊娠近期子宫穿孔宫腔过小或宫颈过硬，难以扩张,宫腔镜检查,宫腔镜检查术的禁忌证相对
6、禁忌证：浸润性宫颈癌患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者生殖道结核，未经抗痨治疗者血液病无后续治疗措施者心肺肝肾衰竭的急性期,宫腔镜检查,麻醉与镇痛经产妇或宫颈管松弛者，不用麻醉纤维软镜操作不用麻醉,宫腔镜检查,麻醉与镇痛镇痛药物宫颈管粘膜表面麻醉2%利多卡因棉棒插入宫颈管，保留1分钟宫颈旁神经阻滞麻醉静脉麻醉,宫腔镜检查,宫腔镜下正常宫腔所见,宫腔镜检查,子宫内膜的色泽、厚度随月经周期变化而不同,宫腔镜检查,异常宫腔所见子宫内膜息肉,宫腔镜检查,异常宫腔所见子宫内膜息肉,宫腔镜检查,异常宫腔所见子宫内膜息肉,宫腔镜检查,异常宫腔所见子宫肌瘤,宫腔镜检查,宫腔镜联合B超检查子宫肌瘤,宫腔镜检查
7、,异常宫腔所见宫内异物,宫腔镜检查,异常宫腔所见宫内异物,宫腔镜检查,异常宫腔所见子宫发育异常,宫腔镜检查,异常宫腔所见子宫发育异常,宫腔镜检查,异常宫腔所见宫腔粘连,宫腔镜检查,异常宫腔所见宫腔粘连,宫腔镜检查,异常宫腔所见宫腔粘连,宫腔镜检查,异常宫腔所见子宫内膜癌,与D&C比较盲目操作，凭术者的感觉和经验进行不能定位局限性病灶对较小的占位或息肉漏诊率高只有10%的子宫内膜癌和20%的其他内膜病变通过这种方法确诊,宫腔镜检查,与HSG比较Xray假阳性症象：宫腔内血块、粘液、内膜碎片及造影剂不足等技术操作因素，造影剂的选择和读片解释差异均可导致误诊有统计HSG异常者仅43-68%得到宫腔镜
8、证实,宫腔镜检查,与B超检查比较子宫内膜异常增厚的声像图改变不具特异性不能鉴别较小的子宫内膜病灶或粘膜下团块易漏诊5mm的息肉有时不能定位粘膜下或壁间型肌瘤,宫腔镜检查,宫腔镜手术Hysteroscopic Operation,治疗、整复和重建宫腔的微创伤手术切除子宫内膜及宫内良占位病变分离子宫中隔及宫内粘连组织不需开腹，出血少、创伤小、恢复快保存器官的完整性，不影响内分泌功能基本取代子宫切除手术,宫腔镜手术,宫腔镜手术,器械与设备,宫腔切割镜,器械与设备高频电（切割电流、凝固电流）环形电极（电流密度高切割组织）滚球电极（凝固止血或去除内膜）针状电极（划开瘢痕）汽化电极（高功率输出汽化内膜及组
9、织）双极电极（电流在宫腔内形成回路，电解质膨宫）电切功率80-100W电凝功率30-60W,宫腔镜手术,器械与设备灌流与自动膨宫系统控制宫腔内压力和灌流速度100mmHg或MAPs.200-260ml/min.测量液体入出量，精确计算灌流液负欠量,宫腔镜手术,手术时机月经后，子宫内膜增殖早期经过子宫内膜预处理者，可在月经周期任何时期施术不可控制的子宫出血，急诊施术,宫腔镜手术,子宫内膜预处理,目的清晰视野减少出血缩短手术时间减少灌流液吸收，预防TURP综合征,子宫内膜预处理,药物预处理口服避孕药:不能完全抑制雌激素刺激，子宫内膜比有排卵者减少孕酮类:高剂量子宫内膜萎缩，可有不规则出血达那唑：有
10、剂量依赖性副反应孕三烯酮GnRH-a类药物：使子宫内膜萎缩作用显著，副反应少,子宫内膜预处理,机械性预处理负压吸宫不受月经周期限制不影响手术时机选择减轻了患者的经济负担避免药物对机体内分泌系统干扰和影响快速、简单、有效、安全的内膜预处理方法，适用于各种宫腔镜手术,术前准备全面体格检查实验室检查术前晚放宫颈扩张棒扩张宫颈，使宫口松弛便于手术操作米索前列醇,宫腔镜手术,手术麻醉硬膜外麻醉：止痛效果好，病人清醒，适用于所有宫腔镜手术静脉麻醉：用于硬膜外麻醉禁忌或较小的病变切除全身麻醉：复杂的宫腔内操作需要腹腔镜监护或联合手术时,宫腔镜手术,TCRE transcervical resection o
11、f endometrium EA Endometrium ablationTCRP transcervical resection of polypTCRM transcervical resection of myomaTCRS transcervical resection of septumTCRA transcervical resection of adhesionsTCRF transcervical resection of foreign bodyTCRC transcervical resection of cervical lesion,宫腔镜手术,子宫内膜切除术 TCRE
12、,手术适应证保守治疗无效的异常子宫出血子宫妊娠8-9周，宫腔长10-12cm无生育要求排除恶性疾患,子宫内膜切除术 TCRE,手术禁忌证宫颈瘢痕,不能充分扩张者子宫屈度过大,宫腔镜不能进入宫底者生殖道感染急性期心肝肾功能衰竭急性期无良好心理承受能力者,子宫内膜切除术 TCRE,切除内膜全层及其下方2-3 mm肌肉组织，切除范围为全部切除和部分切除。,自宫底-颈管上顺序切割,止于宫颈内口或上方0.5cm.,子宫内膜剥除术 EA,通过滚球电极破坏子宫内膜，其范围与TCRE相同。,子宫肌瘤切除术 TCRM,手术适应证有蒂和无蒂粘膜下肌瘤内突壁间肌瘤肌瘤直径5-6cm宫颈肌瘤4-5cm若技术娴熟适应证
13、可扩展,子宫肌瘤切除术 TCRM,手术禁忌证宫颈瘢痕,不能充分扩张者子宫屈度过大,宫腔镜不能进入宫底者生殖道感染急性期心肝肾功能衰竭急性期对术后出血症状缓解,但肌瘤可以再法无良好心理承受能力者,子宫肌瘤切除术 TCRM,粘膜下子宫肌瘤分型O型I型II型,子宫肌瘤切除术 TCRM,宫腔镜电切肌瘤五步法切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出原则缩小肌瘤体积，便于钳夹尽可能钳夹取出大部分组织预防TURP综合征、术中及术后出血,子宫肌瘤切除术 TCRM,有蒂粘膜下肌瘤切断蒂部蒂部变细、缩小体积无蒂粘膜下肌瘤有蒂化、缩小体积使肌瘤凸向宫腔（缩宫素应用）或二次手术内突壁间肌瘤开窗切割若肌瘤不突入腔，GnRH-a或达
14、那唑3个月。,子宫肌瘤切除术 TCRM,超声监护,子宫内膜息肉切除术 TCRP,手术适应证有症状单发和多发内膜息肉排除息肉恶变无生育要求的多发息肉，可行TCRE,子宫内膜息肉切除术 TCRP,电切环置于息肉根蒂部的远侧，切割组织完整切除息肉根蒂至肌层，防止复发多发内膜息肉，切除部分息肉后，负压吸宫，吸取内膜及息肉，显露根蒂，便于切割（无生育要求）,子宫发育异常包括：子宫未发育（始基子宫）发育不全（幼稚子宫）一侧发育与发育不全（单角子宫、残角子宫）双侧发育和发育不全（双子宫、双角子宫）双侧副中肾管融合吸收障碍（中隔子宫）,子宫中隔切除术 TCRS,子宫中隔切除术 TCRS,子宫中隔与双角子宫,子
15、宫中隔切除术 TCRS,手术适应证大多数子宫中隔妇女能正常生育，仅20-25%妊娠失败，在妊娠早、中期流产有生育要求有不良孕产史有不孕,腹腔镜监护宫腔镜手术第一步：TCRS术，自下而上，横向左右交替电切中隔直到中隔基底部；第二步：透光试验，将宫腔镜置于宫底切割创面处，调暗腹腔镜光源，观察子宫腔内透出的光亮是否均匀；第三步：腹腔镜检查，如果发现子宫穿孔和活动性出血，腹腔镜下进行凝固或缝合处理。,子宫中隔切除术 TCRS,子宫中隔切除术 TCRS,子宫中隔切除术 TCRS,子宫中隔切除术 TCRS,术中注意宫腔对称性，基底切勿切割过深，保留基底厚度0.7-1.1cm术中B超、腹腔镜监护，术毕放置I
16、UD,人工周期2-3月,宫腔粘连分度轻度：模样粘连，基底层内膜组成中度：纤维肌粘连，厚被覆内膜，分离出血重度：结缔组织粘连，无内膜宫腔粘连分型周边型中央型,宫腔粘连切除术 TCRA,宫腔粘连切除术 TCRA,手术适应证粘连致不育、早产、胎儿死亡等粘连致月经过少或闭经粘连造成的痛经,宫腔粘连切除术 TCRA,目的最大限度恢复宫腔正常形态预后粘连的严重程度术者的经验子宫内膜结核患者预后最差,宫腔粘连切除术 TCRA,手术需在B超或腹腔镜监护下进行术毕通液IUD人工周期,宫内异物切除术 TCRF,手术适应证IUD：嵌顿或部分残留胎骨：嵌入肌层或碎片残留胚物：过期、不全流产，局灶胎盘植入其他：手术缝合线、取环钩或探针断端,宫内异物切除术 TCRF,嵌顿IUD取出,宫颈病变切除术 TCRC,手术适应证慢性宫颈炎宫颈肥大宫颈糜烂宫颈纳囊宫颈息肉及息肉样增生宫颈病变CIN ICIN I-IICIN II？,手术禁忌证生殖道急性炎症期宫颈病变CIN III宫颈恶性病变,宫颈病变切除术 TCRC,切割范围超过正常组织1mm切割理想深度7mm宫颈病变切除鳞柱交界部位颈管息肉或息肉样增生镜下直视切除,谢谢！,
