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1、心脏除颤复律技术,一、心脏除颤复律概述,1、定义：心脏电复律是通过电能来治疗异位快速性心律失常，使之转复为正常窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，故称电除颤。,2.电除颤复律技术的机制,心脏除颤电复律的机制为将一定强度的电流通过心脏，使心脏全部或绝大部分心肌纤维在瞬间立即去极化，造成心脏短暂停搏，然后由窦房结或心脏其它自律性高的起搏点重新主导心脏节律。,高能量电流-心肌除极-电活动停止-窦房结主导,3.心脏除颤复律的发展史,心脏电除颤术始于1956年，首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。近数十年来除颤有了很大进展。60年代由医师做院前除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤;70年代由医师作院前手
2、控除颤并证明能增加存活率；80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD）；80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤；90年代开始由警察、消防队员作除颤。,进入21世纪，指南推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展。除颤技术的地位有了明显变化，过去用于加强生命支持(ACLS)的技术，目前已成为BLS的技术,4.电复律分类,根据与R波同步与否同步电除颤：R波控制除颤仪脉冲释放，使其恰好落在R波降支，避开心肌易损期。非同步电除颤：脉冲不与R波同步(不受R波控制)。,按电极位置分类,体内电除颤：心脏直接电复律/食管内电复
3、律/心导管电极心脏内电复律/埋藏式自动心脏除颤器体外电除颤,根据除颤波形分类,单相波双相波,5.心脏电复律的禁忌证,心脏病病史多年，心脏（尤其是左心房）明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近3个月内有栓塞史；伴有高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动和扑动；伴有病态窦房结综合征的异位性快速心律失常；洋地黄中毒、低钾血症者，暂不宜电复律。,二、非同步电复律,在QRS波形无法辨认的情况下用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。充电能量一般为200360J。,1.原理和方法,2.适应证
4、,心室颤动心室扑动快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者,3.早期除颤的意义,早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。,心脏骤停的心电方式：,心室颤动、心室扑动；心室静止；电机械分离。,成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7-8%;如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9-11分钟约10%；大于12分钟则只有2-5%。,4.影响除颤成功的因素：,除颤的结果
5、常受患者和操作因素所影响:患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。,时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命！,要做到早期除颤，首先要确立时间观念，尽最大的可能及早除颤。其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。第三要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。,5.电极的位置,影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方
6、，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。,电极板放置的位置,除颤仪,6.电击能量选择,目前常规的除颤电能成人首次200J，若首次除颤不成功，第二次可用200300J，第三次或以后的除颤则宜用360J。,除颤波型对能量选择的影响,近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量（150-200J)与单相波高能量除颤(360J）对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要
7、小,7.CPR中电除颤治疗的药物配合,心跳骤停的首要选择是CPR、电击除颤、气道管理，药物为次选或有条件时共同应用，协同除颤治疗。常选用中央静脉、气管内途径给药。常用肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、胺碘酮、镁剂、钾、碳酸氢钠、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、血管加压素、纳洛酮、莨菪类药等。,电击完成后如心电图显示室颤表现为细颤波形，室颤波形小于5mV，可静脉注射肾上腺素1.02.0mg后，再次除颤。细颤较粗颤难以电击解除。粗颤时心室肌的蠕动相对粗大，局部心肌有明显的机械活动，而细颤发生时心肌的张力很差，蠕动波较小，无局部的机械活动，说明心室肌中已形成弥漫性的电折返现象。使用肾上腺素可能使部
8、分病人转化为粗颤，以提高除颤的成功率。,三、同步电复律,利用患者心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期发放，避免诱发心室颤动。充电到10100J(心房扑动者充电到2550J)，按同步放电按钮放电。,1.原理和方法,2.适应证,适用于有R波存在的各种快速性异位心律失常，尤其是药物治疗无效者，如阵发性心动过速，持续性心房颤动等。,电击能量选择,10-100J,四、电复律的操作步骤,1首先要了解患者的病情，判断是否有特殊情况。2患者去枕仰卧于硬板床上，松开衣领。3接通电源，选择合适的能量。4电极板上均匀涂抹导电胶，放于心尖部和胸骨右缘第二肋间。5大声嘱其他人离开患者及床旁，两手同时按
9、电击键进行放电。6观察电复律后的心律情况，如未能转复，立即再次充电，重复以上步骤。,电除颤仪器的操作非常简单。近年来生产的各种类型的仪器中，操作方法基本完全相同。几乎所有的电除颤装置的几个部件上均标明了三个步骤操作第一步：拨动旋转钮设置所需能量；第二步：充电，其中心尖电极上带有充电按钮(charge)，按下后仪器开始充电；第三步：充电将在10秒钟达到所需的能量，充电完成时仪器发出持续性蜂鸣声，双手同时按下两个电极上的放电按钮(discharge)，完成除颤过程。,近年来出现的自动体外除颤器(automated external defibrillator，AED)带有计算机芯片，可自动感应室颤
10、的发生而迅速报警并自行放电，其电极板可通过导电胶直接粘贴在病人胸前，无需操作者用力按压电极。这种除颤仪特别适用于室颤或室扑反复发作者，目前在国外已得到普遍应用。,五、电复律的术后护理,1复律后在原位继续心电监护，严密观察心率、心律、呼吸、血压、神志、面色等，每1015分钟监测1次，并做好记录。如发现心律失常，立即报告医师，及时处理。2患者清醒后仍需卧床休息，给予高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便畅通，避免劳累、情绪激动、吸烟及刺激性饮食等。3电极接触局部皮肤可有红斑及肌肉酸痛，一般不需要处理，23天后可消失。,4术前用抗凝治疗者，术后需继续用药2周，并定期复查凝血时间和凝血酶原时间，密切观
11、察是否有出血倾向。5严密观察神志、肢体活动情况，如发现患者有失语、偏瘫等中枢神经系统损害定位症状，应考虑脑栓塞，需立即报告医生，及时处理。,六、电复律的注意事项,进行除颤操作时要根据患者适应证，选择同步除颤或非同步除颤。体外除颤最好使用导电胶以使电极板与患者皮肤有良好的接触。如果使用盐水，应在电极板上包上纱布，并注意防止盐水过多在体表短路。除颤操作时应使电极板与皮肤紧贴并施以一定的压力，确保接触良好后再同时按下放电按钮，电极板距离10cm。除颤操作时严禁使用酒精，以免造成患者灼伤。,患者如带有起搏器，应注意避开起搏器10cm。除颤前确定周围人员无直接或间接与患者接触。操作者身体不能与患者接触。
12、,七、并发症的预防及处理,1皮肤烧伤 电极板与胸壁连接不紧密，导电胶未涂满电极板等都可能造成皮肤的烧伤；可给予抗生素预防感染和皮肤局部的护理。2心律失常 除颤后可发生一过性的心律失常，应立即给予药物治疗或安装人工起搏器等处理。3心肌细胞损伤 多次电击除颤可对心肌细胞造成直接的损伤，原则上不要以过高的能量反复电击，对除颤次数多的患者应在复苏后给予心肌保护性药物治疗。,4高钾血症 电击后造成肋间肌的电损伤，释放钾离子，导致高钾血症。5肺水肿 由于二尖瓣、主动脉瓣病变和左心功能不全的患者，在原心脏病的基础上，电击后心房延迟功能的恢复、肺栓塞等均可诱发肺水肿。6周围动脉栓塞 由于患者心房的血栓脱落而导
13、致周围动脉栓塞，发生率为1.2%1.5。因此，对近期内有栓塞史者不宜电复律。,八、除颤仪的保养和维护,（一）保养的意义1为抢救成功提供保证 每次使用后将除颤仪消毒、充电备用，以便下次随时可用，为抢救节约时间，提高患者抢救成功率。2延长使用寿命 妥善的消毒、保养和维护可以延长仪器的使用寿命，使其充分发挥使用价值，提高社会效益和经济效益。,（二）保养与维护,1每次使用后彻底除去电极板上的导电膏并保持电极板的清洁。2每次使用后要及时对机内蓄电池进行充电。3每天进行一次仪器外表的清洁，用软布清洁显示屏；用90%的酒精或中性肥皂水清洁外表，清洁时防止液体流入机内。4认真执行仪器交接班制度，每班应进行下列检查：电源线是否有破损；导联线、电极是否完好；各种附件是否齐全；记录纸是否用完，如即将用完，须及时更换，并确认安装正确。,谢谢,
