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1、1,高 血 压 脑 出 血 的外 科 治 疗,2,脑血管疾病是中老年人的一类常见病多发病。发病率患病率均居各类疾病之首。脑血管病，癌症与心血管病为目前人类死亡率最高的三大疾病，其中，脑血管病发病最快，恢复最慢，死亡最多，致残最重，给人们造成的痛苦最大。,3,脑出血的概念：是指脑实质内和脑室内出血，又称脑溢血或出血性卒中。脑出血又分外伤性和非外伤性两类。非外伤性脑出血又称自发性或原发性脑出血，其中约半数为高血压病所致，即高血压脑出血。,4,一、脑出血原因,1、高血压性动脉硬化2、颅内动脉瘤，脑血管畸形破裂3、脑肿瘤出血4、败血症，动脉炎5、血液病，糖尿病等6、抗凝治疗并发症7、Vc，Vk缺乏症等
2、,5,二、高血压脑出血病因与机制,1、微型动脉瘤破裂；2、脑软化后脑出血；3、高血压后动脉壁透明变性，淀粉样血管病；4、脑血管解剖弱点，缺乏弹力层，其中微小动脉瘤的形成与破裂，是高血压脑出血的主要因素，高血压脑出血者86%存在微小动脉瘤。,6,三、脑出血部位,壳核出血（60%）丘脑出血（10%）脑叶出血（10%）桥脑出血（10%）小脑出血（10%）,7,四、动脉分布与出血部位,8,五、临床表现,1 年龄：50岁 2 男多于女 3 前驱症状：壳核出血：意识障碍较轻，临床很难与脑梗塞鉴别。丘脑出血：应当与壳核出血鉴别。内侧出血表现眼球 垂直运动障碍，外侧出血感觉障碍大于运动。脑叶出血：出现相应表现
3、 桥脑出血：针尖样瞳孔，头眼与前庭反应消失。小脑出血：突发性枕部头痛眩晕，呕吐。,9,六、脑出血分级（按意识状态分级）,级：神清/嗜睡，有不同程度失语，偏瘫。级：神志朦胧，瞳孔等大。级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。级：中度昏迷，瞳孔不等大。级：深昏迷，去脑强直。,10,七、影像学表现,CT表现：急性期：组织学坏死及出血块 亚急性期：组织学坏死区出现不成熟的结蒂组织。慢性期：成熟结蒂组织和胶原纤维，血肿出现环形强化MR表现与分期 超急性期24H 急性期27D亚急性期：830D 慢性期12M 死腔期2M总之，MR表现：早期等T1短T2后期长T1长T2,11,八、鉴别诊断,其他原因性脑出血：AVM，S
4、HA，血栓，梗塞，肿瘤出血，动脉瘤出血等。各部位出血也需要鉴别,12,九、高血压脑出血治疗方法选择,高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法更好，一直争论不断。但是，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速，准确，目前临床表现与影像表现结合，采用合理治疗方法。出血部位，出血量，破入脑室情况，脑水肿程度，中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。,13,保守治疗手术治疗 非手术治疗（保守治疗）神志清楚幕上血肿量少于2530ML中线结构移位小于58MM手术治疗手术治疗原则：降低颅内压,14,清除血肿，清除占位效应 解除危及生命的脑疝
5、 脑出血手术适应征和禁忌症 适应征：1 出血量：一般认为大脑半球出 血量大于30ML，小脑出血大于10ML应行手术治疗，如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以根据病情变化随时进行手术干预。,15,2 出血部位：浅部出血者优先考虑手术。原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时，宜行脑室引流+尿激酶溶血。3 意识状态：意识轻中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。4 有脑疝或脑疝前期表现者。,16,相对禁忌征：1神志清楚，幕上出血量小者。2 重度意识障碍并很快出现脑干症状者。3 脑干出血。4 病前有心肺肾等严重全身系统疾病者。,17,急诊手术治疗，具备下列2条1浅
6、昏迷或昏迷2 双侧瞳孔不等大3 血肿部位在壳核，皮层下，小脑半球4 血肿量大于30ML5 中线结构移位大于8MM,18,在观察治疗同时做好手术准备1 嗜睡，双侧瞳孔等大，光反应存在2 血肿量30ML左右3 中线移位大于58MM不宜手术者：1 深昏迷，双侧瞳孔散大2 有心脏肾脏严重损害，或消化道出血3 恶性高血压脑出血手术适应症（总结）,19,五级分类标准：级多为内科治疗，但如果出血量大于30ml，可考虑手术，以加速和利于患者恢复;级-级者应考虑手术;级者大多数适宜手术,因为此类患者如果不通过手术大多死亡,但脑疝出现后则效果不佳;级手术效果差,一般不将这类患者作为手术治疗的对象。,20,根据CT
7、表现，出血量较多，大于30ml，中线结构移位大于10mm,脑池改变，或出血压迫功能区，或意识障碍不断加深者宜手术治疗。小脑出血大于10ml应手术治疗。,21,十、外科手术方式选择,小骨窗血肿清除术对于无需去骨辩减压的脑出血患者,此方法优点较多:头皮直切口,小骨窗,手术损失小、出血少、时间短，既克服了锥颅穿刺血肿抽吸术穿刺后血肿腔内活动性出血无法止血的缺点，又避免了大骨窗血肿清除术损失伤大的不足。,22,大骨瓣血肿清除术出血量大，病情进展迅速，短时间内中线结构明显移位，脑疝形成，则需立即开颅清除血肿，同时去大骨瓣减压，以充分缓解颅高压危象。,23,钻孔或锥孔穿刺血肿吸除术此法简便、安全，适用于情
8、况紧急，病人一般情况差，内科治疗效果不佳的病人。尤适用于血肿破入脑室及血肿液化多者效果姣好。,24,立体定向血肿排空术手术方式选择大骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术钻孔穿刺血肿抽吸术立体定向血肿排空术锥颅血肿碎吸术脑室穿刺外引流术内镜下血肿清除术,25,一般认为，不应以血肿量的多少来决定手术，病情及血肿部位更重要。Jemann(1973)提出：神清/嗑睡，无或轻度神经功能障碍,内科治疗,及时CT检查,如病情变化,确定手术。,26,嗑睡/浅昏迷，有中度神经功能障碍，CT表现，可考虑手术。昏迷，单侧瞳孔散大，有脑干受压症状，应手术。深昏迷，双侧瞳孔散大，固定，不宜手术。,27,十一、手术时机
9、的选择,长期以来对于高血压脑出血手术时机的选择仍存在争议。但近年来大多倾向于超早期手术。超早期手术：,28,研究表明，高血压一般在出血后约30min形成血肿，62%的患者出血2h后不再出血。从病理、生理变化方面来看，脑出血后6小时7时小时，血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间延长而加重。这就为临床超早期手术奠定了理论基础。超早期手术具有防止血肿对周围脑组织造成继发性损伤，预防脑水以及在脑水肿高峰前便于手术等优点。所以，主张7小时内手术。病情稳定后手术：,29,脑内血肿存在广泛缺血区，伴有Sah则更严重一CBF减少，4小时达高峰；有学者认为早期手术死亡率高，23天后，病情稳定再行手术治
10、疗效果较好。有人主张：414天手术一病情稳定，手术死亡率低。有人主张：37天手术，血块分解，易手术。,30,手术时机超早期：7h早 期：772h延 期：72h立体定向血肿排空术无需全麻再出血或损伤其他结构可能性小Backland(1978)首先应用,31,一手术指征、适应症手术简单，无需全麻，适合老年人对深部如丘脑、脑干、小脑等较好穿刺部位准确，再出血及副损伤可能性小可联合使用其他方法,32,十二、影响手术效果的因素,意识状态血肿部位和大小手术前后身体情况术后再出血，SAH并发症的影响,33,十三、脑室出血,（一）侧脑室引流术的指征1、原发性全脑室出血2、尾状核头部出血继发脑室出血并形成脑室铸
11、型。3、丘脑出血破人第三脑室伴阴塞性脑积水4、脑叶出血或壳核出血破入侧脑室形成铸型或脑室扩张5、小脑出血伴阴塞性脑积水6、蛛网膜下腔出血致穿通性脑室积水。,34,（二）尿激酶的应用,术后412小时开始应用5ml生理盐水500010000U尿激酶，经引流管注入，夹闭46h.12次/d。一般37天CT复查血肿基本消失，拨管。十四、高血压脑出血的综合治疗手术消除血肿是治疗环节的一环，术后综合治疗是提高治愈率，减少死亡率较重要环节。,35,必须重视如下问题：有效控制高血压，防止再出血。降低脑水肿，改善脑血流。保持呼吸道通畅，尽早作气管切开，防止脑缺氧。尽早注意纠正代谢紊乱和酸碱平衡失调。防止泌尿系统感染和皮肤褥疮。肢体被动活动和功能练习。重视护理工作，提高护理水平。,36,谢 谢!,
