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1、RRCARelentless Root Cause Analysis严格根源分析,疏忽问题与“10倍”的原则,缺陷发现的位置,公司成本,对公司的负面影响,自己的工作中,非常小,下一工作中,稍微延迟,产品出品时,重新制作材料费用工作进度,交付顾客时,顾客抱怨重新制作,顾客不满意,投诉、危机顾客流失品牌形象,随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增,在采取行动前必须澄清“真正”的问题所在,救命!我陷在泥里了!,不要怕!.我们都来了!,RRCA-严格根源方法的执行前提,正确地分析处理每一个问题，那每一个问题都可能是 一笔可贵的财富;每一个问题都能告诉我们为什么它会发生，它是怎样发生的(任何事情都不是
2、孤立的);解决问题需要一种敏锐的、思路开阔的、耐心的、顽强的、坚韧不拔的持之以恒的态度;每一位员工在质量改进问题上保持一个自觉的、积极的态度是至关重要的;各级管理人员在改进品质和服务上都亲自、积极的参与才能取得明显的效果在采取行动前一定澄清真正的问题是什么并确信已找到了问题的根源每一个问题都必须迅速得到解决,不使用数据分析来找出“真正的问题”所在,我们要承担如下的后果：解决错误问题“快速解决”客户不满意资源浪费与日俱增的烦恼永远没有真正地解决问题产生更多的问题,在采取行动前必须澄清“真正”的问题所在（续）,RRCA解决问题的四个关键要素:D.I.V.E.,Define the problem定
3、义问题 Investigate the problem调查问题Verify the root cause查证根本原因Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented保形成一个预防错误的解决方案并加以实施,迹象,迹象,迹象,根本原因,成功的关键,对所有发生的问题追根究底不要轻易放弃,直到找出经得起检测和 推敲的原因并加以解决不断问“为什么，为什么，为什么?”，直到你知道流程发生故障的主要因素询问行家和此过程的使用者获得外援中立的不偏不倚更客观的在寻求问题答案时要执著,主观臆断使用头脑风暴法时应意识到:你不可能考虑到所有可能存在
4、的根本原因个人偏见在开始前已知道答案让数据帮你得出客观的结论如可能，请多做几次检测不要将“人为失误”作为问题根源的借口,防止失败的陷阱,画鱼骨图,“5个为什么”分析,收集数据分析,控制,根本原因测试,“影响力”分析,如果问题较复杂,如果问题较简单,“5个为什么”分析,控制,根本原因测试,D,I,I,I,I,V,E,确定问题,确定问题,RRCA流程图,建立因果关系图,Machine 设备=各类设备 Methods 方法=流程是通过怎样的方法完成的 Material 材料=原材料品质和订货情况 Manpower 人员=人的因素 Measurement 衡量=标准衡量的工具和技能 Environme
5、nt 环境=硬件条件、人员条件、历史问题,用脑力风暴法列出你能想到的所有原因类出然后将他们归于合适的类别对每一个原因都问一个,“为什么会发生?”,原因,为什么,分析一下结果,哪些原因重复出现?作为一个团队,订出三五个主要原因决定哪些原因需要用数据来验证,问题描述,Measurements,Materials,Men&Women,Methods,Environment,Machines,建立因果关系图（续）,材料,机器,人员,方法,煤气中断,粉没有泡好,没有青菜,没有点火枪,没有人训练正确的烫粉方法,没有按照流程操作,不能迅速制作产品,环境,操作流程不清楚,烫粉炉不着火,因果关系图的例子,不能出
6、品螺蛳粉,肉片嚼不烂,不认真,人,机,法,料,技术水平低,未培训,第一次做,炉温低,火力不足,火开的小,肉质不好,肉中有筋,火候不好,油不热,炒时间长,量大,未用淀粉,刀工不好,竖丝切肉,因果关系图的例子,关联图（一）,原理：,用于解决：,图形：,采用逻辑关系，理清复杂问题，整理语言文字资料的一种方法。,关系复杂、因素之间有相互关联的原因与结果或目的与手段等单一或多个问题的图示技术。,1、中央集中型把分析的问题放在图的中央位置，把同“问题”发生关联的因素逐层排列在其周围。,2、单侧汇集型：把要分析的问题放在右（或左）侧，与其发生关系的因素从右（左）向左（右）逐层排列。,注意事项：,1、单目标可
7、作因果分析的一般不用关联图,2、图中一定有若干相互关联的因素,3、要因必须出自末端因素并明确表示,关联图实例,识别规则：问题：箭头只进不出，末端因素：箭头只出不进,5个为什么 5“Why”（相对简单的问题）,一种可以透过迹象而发现“根本原因”的提问技巧,问题为什么?整改行为,餐厅服务氛围不热情收银员见顾客不致欢迎词,5 个为什么 5“Why”的例子,常规的解决问题的方法,要求当班收银员致欢迎词,问题为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?,餐厅服务氛围不热情收银员见顾客不致欢迎词（为什么？）值班经理未对收银员做要求（为什么不做要求？）餐厅经理对值班经理没有要求（为什么没有要求？）餐厅经理服务意
8、识不强（餐厅经理为什么意识不强？）督导未对餐厅经理做要求,ACE中“5个为什么”-解决问题的方法,最后答案餐厅无法控制返回到前一个问题答案!即问题根源,5 个为什么 5“Why”的例子,The Titanic,5个为什么,Problem:Titanic Sunk-1,571 People DiedWhy?Titanic Hit Iceberg为什么泰坦尼克撞击冰山Why?-going too fast 开得太快-No binoculars 没有高倍望远镜-Too late warning报警太晚Why?-Not following Safety Procedures没有按照安全操作规程操作Wh
9、y?-Safety not a management priority安全管理没有优先权Why?-No prior accidents以前没有过类似事故,根本原因的说明是否能确定过程中的元素?是!根本原因是可控制的吗?是!你可能会因为多一次“为什么”而得到另一个可控制的根本原因吗?不!我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗?是!如果我们纠正/改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发生吗?是!我们是否已确定了问题的根本原因?是!你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个问题或流程?是!,根本原因测试-你是否已经找到了根本原因,RRCA分享经验,与大家分享你认为在工作中运用RRCA解决问题成功例子！,系统流程是否被建立,观察点,是否正确执行巡视路线及驻足观察,是否有意愿和正确的态度,管理组是否被正确训练,管理组值班检查是否执行,是否有效进行建设性回馈,是否及时进行认同鼓励,观察点,观察点,观察点,是否有充足的人员供排班,是否按照标准执行工具订购,排班系统是否被正确执行,值班经理是否正确执行人员调整,员工简介是否正确执行,训练四步骤是否被正确执行,追踪考核是否被正确执行,问题,主要根源,是否有不可控因素,管理组领导统御是否有效,标准的工具是否被提供,人力是否被正确安排,员工训练是否被正确执行,是否按照标准执行工具维护与维修,根源分析流程图,
