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1、支 气 管 哮 喘Bronchial Asthma,庆阳市妇幼保健院儿科 齐亚庆,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法,哮喘的定义(definition),是一种慢性的气道炎症多种细胞及细胞组分起作用嗜酸性粒细胞肥大细胞T淋巴细胞等可以导致气道高反应性反复发作的症状喘息、咳嗽胸闷、气促气道阻塞呈可逆性,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查
2、治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,哮喘的流行病学,014岁儿童哮喘的患病率:全国19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%；首次发病：80%5岁,50%3岁性别：男:女为2:1,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患病率差异大：新西兰:11%欧洲：13.5%美国：12.4%新加坡:20.9%我国儿童：0.25%-4.63%(2000年),普遍规律：城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3,000万全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的
3、诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,发 病 机 理,免疫因素（气道慢性炎症）神经、精神和内分泌因素遗传学背景,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,炎症，水肿,哮喘病人的气道,正常人,哮喘病人,支气管镜下的哮喘本质,气道慢性炎症学说,INFLAMMATION,危险因素(哮喘发生),气道高反映性,气流受限,症状,危险因素(哮喘加重),Th亚群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4IL-5,免疫学发病机制,IgE介导I型变态反应,B细胞,其他细胞,各种炎症因子白三烯、内
4、皮素、前列腺素、血栓素A2等,哮喘发作,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,上皮细胞、内皮细胞、嗜碱细胞、肥大细胞、嗜酸细胞,IgE,分泌炎症性细胞因子,气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进,神经、精神和内分泌因素,遗传因素,Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,使哮喘加重的诱因,吸入变应原 尘螨、动物皮毛
5、 化学气雾剂、花粉呼吸道感染（病毒及支原体）运动和过度通气药物（如阿斯匹林）,食入变应原牛奶、鱼虾、蛋、花生强烈的情绪变化冷空气职业粉尘及气体,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,病理改变,病理改变（pathological）,大体：肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内,病理改变（pathological）,镜下：支气管平滑肌显著增厚；黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润；黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少；纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱；
6、气道结构重建。,病 理 生 理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑,气道高反应指气道对多种刺激因素，如过敏原、理化因素、运动和药物等呈现高度敏感状态，在一定程度上反映了气道炎症的严重性,细胞因子和炎症介质 气道上皮损伤,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,临床表现（clinical manifestations）,症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。,临床表现（clinical manifestations）,体征:烦躁、气
7、促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发育落后。,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,肺功能检查：1.舒张试验 2.激发试验胸部X线检查血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验和皮内试验,辅助检查,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,1.反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音
8、，呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：A.支气管激发试验或运动激发试验阳性。B.证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂后15分钟FEV1增加12%；抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后FEV1增加12%。C.PEF每日变异率（连续监测1-2周）20%。符合第1-4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。,儿童哮喘诊断标准,持续咳嗽1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，
9、临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断。排除其他原因引起的慢性咳嗽。,咳嗽变异性哮喘诊断标准,急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)：症 状和体 征 消 失,肺功能恢复（FEV1 或PEF 80预 计 值，维持周以上）。,临 床 分 期,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续
10、状态，status asthmaticus）。,哮喘危重状态（哮喘持续状态）,鉴别诊断(differential diagnosis),毛细支气管炎心源性哮喘先天性喉鸣异物吸入血管环压迫,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,治疗目标（goal of treatment）,最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限,避免药物不良反应 防止因哮喘而死亡,治疗原则,原 则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免
11、触发因素、自我保健,哮喘的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱肥大细胞膜稳定剂口服激素,长期预防药物,糖皮质激素的种类,吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松,口服用药泼尼松(强的松)静脉用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)地塞米松,急性发作期治疗,1 2受体激动剂(2-AG)2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱,慢性持续期治疗,吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗,
12、1、吸入型糖皮质激素（ICS）,ICS是哮喘长期控制的首选药物目前最有效的抗炎药物优点：通过吸入，药物直接作用于气道黏膜局部抗炎作用强全身不良反应少,吸入皮质激素可降低气道高反应性,炎症过程,正常,吸入糖皮质激素后,肠道,门静脉,肝,全身血循环,首过代谢,设定定量,到病人的剂量,肺沉积量,吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和,吸入治疗,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入,2、白三烯调节剂,白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特,3、缓释茶碱,协助ICS抗炎 每日分12次服用,4、长效2受体激动剂,药物包括：福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗
13、丙卡特罗,5、肥大细胞膜稳定剂,色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小,6、全身性糖皮质激素,适应证：短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量ICS 加吸入型长效2-AG及其他控制药 物疗效欠佳时使用,7、联合治疗,适应证：重度持续单用病情控制不佳的中度持续常用联合ICS联合吸入型长效2-AGICS联合白三烯调节剂ICS联合缓释茶碱,哮喘持续状态的处理,、给氧：40%，PaO2达7090mmHg、纠酸补液：、GCS静滴：、镇静：10%CH、安定，慎用鲁米 那、复冬，禁用吗啡。,哮喘持续状态的处理,5、支气管扩张剂的使用：吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱
14、能药物 肾上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用,7、机械通气的指征,持续严重的呼吸困难呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音及呼吸音因过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸氧状态下发绀进行性加重PaCO265mmHg,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,预防复发及教育管理,1、去除诱因2、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理,哮喘的教育与管理,哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。加强医患联系，配合执行医疗计划。传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药(吸入治疗指导)。耐心解释病情，心理疗法。强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。,提 纲,定义 发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后,流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理,预 后,儿童哮喘的预后较成人好3060的患儿可完全治愈,Thank you！,
