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1、,心肺复苏,背景,2010 美国心脏协会心肺复苏 及心血管急救指南心肺复苏2011中国专家共识,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,200020052010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,前言,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏
2、，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5。,心脏骤停分类,1 心室颤动（Ventricular Fibrillation）,最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心脏骤停分类,2 无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心脏骤停分类,3 心搏停顿（Asystole）,较常见（16-26%）多见于麻醉、手术
3、意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。,心脏骤停分类,4 心电机械分离（pulseless electrical activity）,极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。,心肺复苏CPR,心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation CPR）是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施，主要包括：1、基础生命支持(basic life support，BLS)2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是
4、指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,心肺复苏术CPR,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地。30秒全身抽搐。60秒自主呼吸逐渐停止。3分钟开始出现脑水肿。6 分钟开始出现脑细胞死
5、亡。8分钟“脑死亡”“植物状态”。强调“黄金8分钟”,呼吸心跳骤停的诊断,意识丧失（强调对声音的反应）脉搏消失呼吸停止（10 s）面色灰白大脑反射消失瞳孔散大，肌力为零强刺激无反应等,BLS,心脏骤停,成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等,2010年生存链,基础生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,5、口对口人工呼吸,2、呼救,4、疏通气道,口对鼻人工呼吸,仰头抬颏,3、放平患者，心脏按压,1、判断,CPR的技术包含了三种基本的急救技巧,胸外按压(Compression)
6、开放气道(Airway)人工呼吸(Breathing),心肺复苏术CPR,资料源于2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南,基础生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,C、胸外心脏按压（compression）,单人复苏30:2,双人复苏30:2,按压时，肘应伸直，依靠肩和背部力量按压和放松时间大致相等,心脏按压部位确定法,胸骨下12中部,继续强调高质量的心肺复苏,按压频率至少为100次/分保证每次按压后胸部回弹尽可能减少按压的中断双人按压时，每2min换人,成人胸骨按下至少5厘米；儿童和婴儿的按压幅度至 少为胸部前后径的三分之一儿童
7、大约为5厘米 婴儿大约为4厘米,BLS的程序,A、保持呼吸道通畅（Airway）,B、人工呼吸（Breathing）,口对口鼻:连续吹2口气,缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可有高级气道、双人施救时：8-10 次min通气时不中止按压。,仰头抬颏法,托颌法,培训、实施和团队,主要讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据。,进一步强调团队形式给予心肺复苏,简化的成人BLS流程(非专业人员）,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,没有反应，没有呼吸，没有脉搏
8、（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,高级心血管生命支持ACLS,高级心血管生命支持ACLS,气道建立：气囊-面罩、气管插管等气道管理和通气 潮气量控制在500-600ml（6-7ml/kg）呼吸频率在 8-10次/分 短时间提供100%的氧气,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于消除心室颤动时称为电除颤。,心脏电复律术的原理,利用高能量的脉冲
9、电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具 最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律。,口对气管造瘘口人工呼吸,心肺复苏BLS（CAB）,气道异物梗阻,海氏法（Heimlich）,通过肋膈下腹部冲击，胸腔内气体产生人为的气压，排出气道内的异物。要求：争分夺秒，就地急救。,胸前叩击,胸前叩击可使室速转为窦律极少数室颤可被胸前重叩终止简便快速，无除颤器时可考虑使用,ALS,分类,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪,根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步,同步电复律：利用特殊的电子装置，
10、自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。非同步电复律：无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200360焦耳。,电复律/除颤能量选择,单相除颤电流方向图,单相波除颤仪,缺 点：除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,双相除颤电流方向图,双相波除颤仪,优 点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低
11、或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,经胸电阻抗,电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、电极板之间的距离（有胸廓大小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为7080,自动体外除颤仪（AED）,电击除颤（defibrillation）,除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2
12、分钟,电极板位置,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。早期除颤（1分钟内）成功率97%。如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。,电击除颤（defibrillation）,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 室颤 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次 或血管加压素40IU，单次用药+胺碘酮首剂为300mg,每10-15分钟重复150mg，可重复6-8次 或利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75 mgkg静脉注射，直到最大
13、量为3mgkg,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,新的用药方案,2010年美国,不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品,高级心血管生命支持ACLS,肾上腺素:应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩，增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。可使细颤变为粗颤,以利于除颤.肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,高级心血管生命支持ACLS,血管加压素:为自身合成的抗利尿激素.大剂量应用时直接刺激血管平滑肌V1受体可使周围血管收缩,增加冠脉灌注压、重要
14、生命器官的血流量和氧输送。因该药没有-肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。也不受酸血症影响.尤其适合复苏时间长,用肾上腺素效果不好病人.治疗剂量为40IU，单次用药。,高级心血管生命支持ACLS,胺碘酮 使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，首剂为300mg溶于20ml 5%葡萄糖快速静注。随后电除颤1次，如仍未转复，可10-15min后再应用150mg，如需要可以重复6-8次。在首个24h内使用维持剂量，开始6h内1mgmin，后18h为0.5mgmin总量不超过2.0-2.2g。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,高级心血管生命支持A
15、CLS,利多卡因如果没有胺碘酮，可使用利多卡因。利多卡因初始剂量为1.0-1.5mgkg静脉注射，如果室颤无脉性室速持续，每隔510 min后可再用O.5O0.75mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg。静脉滴注：1-4mg/ml，最大维持量为每分钟4mg。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.5-1mg静滴。,高级心血管生命支持ACLS,多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋-受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。剂量：2-20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续
16、泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,高级心血管生命支持ACLS,碳酸氢钠不常规使用碳酸氢钠。当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。溶栓治疗溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。,复苏后综合管理,根据血氧饱和度调整吸氧浓度,在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%,尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。,复苏后综合管理,复苏后综合管理,心脏节律和血
17、流动力学监测和管理 使收缩压90 mm Hg，或平均动脉压65 mm Hg亚低温治疗-改善神经系统功能 在自主循环恢复后，对医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用。推荐降温到32-34并持续1224h。降低体温方法可采用冰毯、大量冰袋或输注等渗冷冻液体等方法。,复苏后综合管理,血糖控制 对于心脏骤停后自主循环恢复的成人患者，应该将血糖控制在81O mmoIL(144-180mgd1)。病因治疗 导致心脏骤停病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸及冠脉栓塞或肺栓塞等进行治疗。神经学诊断、管理及预测 可行脑电图、诱发电位、神经影像学对神经功
18、能进行评价，但其意义仍不明确。在昏迷且未经过亚低温治疗的成人患者中，心脏骤停72h后仍无瞳孔对光反射及角膜反射预后恶劣。,ACS中的心肺复苏-2010美国,目标减少患有急性心肌梗塞患者的心肌坏死范围，从而保留左心室功能、防止心力衰竭并减少其他心血管并发症。避免出现主要心脏不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及需要紧急进行血运重建术。治疗急性冠状动脉综合症的急性致命并发症，如心室颤动、无脉性室性心动过速、不稳定型心动过速和有症状的心动过缓。,ACS中的心肺复苏-2010美国,对于在心脏骤停后复苏的成人患者，应该在标准化心脏骤停后方案中包括心脏导管，将其作为整体策略的一个部分以提高这类患者神经功能恢
19、复正常的几率。对于因心室颤动发生院外心脏骤停的患者，建议进行急诊血管造影以立即实现梗塞相关动脉的血管再建。在发生心脏骤停后心电图可能不敏感或产生误导，即使并未出现明显的 STEMI 症状，也应该对推测因缺血性心脏病导致心脏骤停的患者在恢复自主循环后进行冠状动脉血管造影。,ACS中的心肺复苏-2010美国,发生院外心脏骤停后，在进行 PCI 以前患者普遍出现昏迷的临床表现，不应作为进行血管造影和经皮冠状动脉介入的禁忌症。,ACS中的心肺复苏-2011中国,当心脏骤停的原因为急性ST段抬高型心肌梗死时立即采用PCI,2010 Cardiopulmonary Resuscitation,早起动 早C
20、PR 早除颤 早ACLS 综合治疗,Thank you！,院外心脏骤停-2010美国：,接受了基础生命支持的成人，已制定“终止基础生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止基础生命支持：急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环未给予AED电击,院外心脏骤停-2010美国：,对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，已制定“终止高级生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作：1、心脏骤停没有任何目击者 2、未实施旁观者心肺复苏 3、在现场进行一整套高级生命支持救治 后未恢复自主循环 4、未给予AED电击,
