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1、消化内科疑难病例讨论,浙江省新华医院刘英超,考试要点,总结患者病史特点（5分）给出临床诊断及其依据（5分）给出鉴别诊断及其依据（10分）需要做那些进一步检查（5分）给出治疗原则、措施及其依据（5分）分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分）给出治疗过程中的医患沟通内容（5分）给出该患者的出院指导（5分）,病史,一般情况：患者男性，37岁，在职人员。主诉：上腹部疼痛9小时而入院。现病史：患者9小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放射，无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，呕吐后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及腰背部束牢感，无尿急尿痛，无解柏
2、油样便呕血，无腹泻肛门停止排气排便，无,病史,头晕晕厥，无四肢发冷，患者至本院急诊，查血常规：WBC：21.1*109/L，血糖：15.1mmol/L,腹部B超：未见明显异常，急诊给予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步诊断与治疗，收住入院。既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。个人史：出生在杭州，吸烟10余年，每天2支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。婚育史：无殊。家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。,体格检查,神清，精神软，P:85次/分,BP:113/54mmHg，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软，上中腹及左下腹
3、均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，Murphy阴性,麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音1次/分。,提问,需要补充的病史及辅助检查?,需要补充的病史及辅助检查,有高脂血症史5年，平时甘油三酯多在5-7mmmol/L，未治疗，平时血糖未检测。辅助检查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/L LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：1250U/L,血钙：1.7mmol/L。心肌酶：正常。腹部立位平片：未见异常。,分析病史,1.病史特点 clinicalcharacter
4、istics2.临床诊断 primary assessment3.鉴别诊断 differential diagnosis4.诊疗计划 treatment plan,病史特点,患者，青年男性，有食用火锅史。主诉：上腹部疼痛9小时而入院。查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，Murphy阴性,麦氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。辅助检查：血淀粉酶明显升高，血钙下降，血糖升高，血脂明显升高。,提问,可能的诊断有哪些？,可能的诊断,急性胃炎？急性心肌梗死？急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胃肠穿孔？急性胆囊炎？,鉴别诊断,消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进
5、食有关，可通过内镜加以鉴别。急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与饮食有关，可通过腹部B超加以鉴别。,最有可能的诊断,急性胰腺炎（重型，高脂血症型）,胰腺的解剖,位置扁长三角形，长1220cm。位于腹膜后 分头、体、尾。主、副胰管,80%与胆管共同通道 内、外分泌,急性胰腺炎的定义及发病机制,指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消
6、化的化学性炎症。发病机制：正常情况胰酶十二指肠肠激酶胰蛋白酶激活各种消化酶食物消化自身消化机制 病因腺泡内酶原激活连锁反应 胰腺导管通透性增加活性胰酶渗 入胰腺组织。,急性胰腺炎的临床病理生理变化,胰腺炎的病理分型,1，水肿型：胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无腺泡坏死及血管损伤出血。2.出血坏死型：胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄白色脂肪坏死灶，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色，可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。主要特点：胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血 其他胰液外溢，可并发ARDS,肾小管坏死，DIC等,急性胰腺炎的病因,胆道疾病：占50%-70%，
7、胆石症最多见，其次胆道炎症或蛔虫。发病机制：“共同通道”学说 壶腹部出口梗阻 Oddi括约肌松弛 胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂胆胰间淋巴管交通支胰腺激活胰酶 AP,急性胰腺炎的病因,酗酒与暴饮暴食胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤，ERCP术后内分泌与代谢障碍：高钙血症，高脂血症，特别是高甘油三脂血症，治疗前TG11.3mmol/L或5.6-11.3mmol/L，有脂浊作为诊断标准。感染：不少见。药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。自身免疫性疾病：干燥综合征等。其他：遗传性、特发性。,急性胰腺炎的症状,腹痛：95%的病人以
8、腹痛为首发症状。多数位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐位或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者腹痛剧烈，持续时间长。恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，少数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。,急性胰腺炎的症状,发热：多数病人有中等度以上发热，持续35天。有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在胆道结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓肿、假性囊肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死,急性胰腺炎的体征,多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧
9、张，有时有腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及腹部移动性浊音。少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑（Grey-Turer征）或脐周皮肤蓝-棕色斑（Cullen征）。如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。低血钙可以引起抽搐，但较少见。,实验室检查,血淀粉酶：起病后612h开始升高，48h开始下降，持续35天。超过500U/L结合临床可以确诊。但其高低不一定反映病情的轻重，血淀粉酶持续升高超过10天提示可能有假性囊肿形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹症等均可有淀粉酶轻度升高，但多数不超过500U/L。尿淀粉酶：发病1224h开始升高
10、，升高晚但下降慢，持续12周，适用于就诊较晚的病人。,实验室检查,血清脂肪酶：常在起病后2448h开始升高，持续710天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症也可以升高。血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多。重症者常超过20 x109/L。血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至2mmol/L常提示重症急性胰腺炎。,实验室检查,血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有坏死。血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的病因。重症急性胰腺炎还可以有肾功能、肝
11、功能、凝血功能、呼吸功能异常的化验表现。C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可升高。,实验室检查,腹部X线平片：主要用于排除其他原因的急腹症，如肠梗阻可有液气平，胃肠穿孔可有膈下游离气体。胸片腹部B超腹部CT:意义重大,急性胰腺炎的诊断标准,临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍,影像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。轻症AP(MAP):具备AP的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 3,或APACHE2评分
12、8,或 CT分级为 A、B、C级。重症AP(SAP):具备AP的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分3;APACHE2评分8;CT分级为D、E级。,评分标准：Ranson评分,评分标准：APACHE II评分,采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项，称为APACHE评分。其优点为评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。,评分标准：CT评分,CT变化分为6级，A：正常；B：局限或弥漫的胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性腺
13、体增强及腺体内少量液体积聚；C：内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D：单个胰外液体积聚；E：两个或更多的胰外液体积聚；F：胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。,补充辅助检查,腹部CT及胸部CT：胰腺大面积渗出及坏死 腹腔积液，胸腔少量积液。血生化：血钙 1.6mmol/L血气分析：BE：-5.0，Po2:52mmHg腹部立位平片：肠胀气明显。,患者的腹部CT,需要密切注意的指标,2-3日监测血常规及生化指标以及淀粉酶监测血气分析，注意氧分压。注意患者的肠功能情况，每日有无排气及大便。腹部体征变化情况，有无腹痛的加重或缓解。1周复查1次腹部CT。,治疗,这位患者需
14、要哪些治疗？,急性重症胰腺炎的治疗,1.早期液体复苏是SAP早期的基本治疗手段之一：SAP急性反应期,全身炎症反应综合征(SIRS)引发的系统毛细血管渗漏综合征(SCLS)导致液体分布异常和机体有效循环血容量锐减,从而加重了血流动力学紊乱及全身水肿及缺氧程度,进而导致不可逆休克和多器官功能不全综合征(MODS)的发生,是SAP的基本病理生理学改变。,急性重症胰腺炎的治疗,液体复苏的目标有效维持SAP早期的血流动力学的稳定显著改善脏器微循环灌注减轻液体正平衡,缩短负平衡液体复苏的方案复苏早期即联合应用晶胶体液,从血容量扩充和体液分布调整两方面同时入手。增加胶体液的应用比例。晶:胶=2:1较为适宜
15、.,急性重症胰腺炎的治疗,2.胰腺休息疗法禁食、胃肠减压H2受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂使用生长抑素：善宁,施他宁一般使用5-7天。重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要2周到1个月，现在随着促肠蠕动药物、肠微生态药物和空肠插管营养的应用，胰腺休息疗法的时间已经明显缩短。生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发症的发生率目前尚存争议。,急性重症胰腺炎的治疗,3.抗生素的使用 急性胰腺炎使用抗菌素的指征：胆源性胰腺炎有感染征象、重症胰腺炎、需要外科手术者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明预防性应用抗生素确实能减少重症急性胰腺炎感染并发症，且显示了死亡率减少的倾向。由此可见重症急性胰腺炎无论
16、有无感染证据都应积极使用抗菌素。,急性重症胰腺炎的治疗,常用抗菌素举例：喹诺酮类+甲硝唑（轻度患者）；头孢他啶/氧哌嗪青霉素+甲硝唑（轻中度患者）；头孢派酮/舒巴坦（锋派新、舒普深、利君派舒等，适用于中重度并有胆道感染的患者）；泰能（严重患者）等。对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素；克林霉素（氯洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。,急性重症胰腺炎的治疗,4.营养支持在发病初期（一般1-2周内）首选全胃肠外营养静脉注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。中链脂肪乳代谢快、对血脂影响小、不干扰脂蛋白酯酶代谢，因此脂肪乳输注是安全有效的。但对于已经有高脂血症的患者慎用
17、脂肪乳。持续高脂血症常提示预后不良。,急性重症胰腺炎的治疗,病人血淀粉酶恢复正常、病情稳定（腹痛消失）、肠功能恢复（有肛门排气、排便、肠鸣音恢复，或经肠道瘘内试探性滴注生理盐水0.5-1升/天，1-2天无症状加重现象）后可进行部分胃肠外营养（partal pareteral utritio，P）+部分肠内营养(partal eteral utritio,PE),急性重症胰腺炎的治疗,5.中药禁食并不禁口服中药。大承气汤及清胰汤150ml，口服2次/日，5-7天开水50ml加中药生大黄15-20g浸泡数分钟后胃管内灌注（注入后夹管1小时）或直肠内滴注，2次/天。上述两者方法均可以明显促进肠蠕动功
18、能的恢复，发病开始就使用。中药皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促进腹腔渗出液体的吸收和腹腔炎症的局限。,急性重症胰腺炎的治疗,6.其他：控制血糖：血糖的稳定对血容量的维持及其重要。高血糖不仅导致高渗性利尿，而且增加细菌感染的几率。在输液时注意加用胰岛素。改善微循环：目前研究认为胰腺缺血是急性胰腺炎的发病机制之一。所以临床上可以使用肝素、丹参注射液、小剂量654-2、低分子右旋糖酐等，但目前尚处于探索阶段。重症急性胰腺炎急性全身反应期的短时血液滤过（SVVH）和持续血液滤过（CVVH）。,急性重症胰腺炎的治疗,7.有关手术问题胆源性急性胰腺炎有胆道梗阻者应首选十二指肠镜下乳头括约肌切开取石或
19、/和鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻者可进行开腹手术。爆发型急性胰腺炎患者，腹胀显著，全身情况急剧恶化，应该急诊手术。胰腺坏死伴感染，经过积极的内科保守治疗24小时无好转应该转手术治疗，手术治疗最晚不要超过48小时。,急性重症胰腺炎的治疗,胰腺脓肿需要及时的手术引流，不应该无限期的保守治疗或者穿刺引流。急性胰腺假性囊肿大于6cm、或囊肿虽小于6cm，但随访观察发现症状加重、体积增大可先行经皮穿刺引流术，若继发感染则需要行外引流术。其他胰腺假性囊肿观察3个月后再决定治疗。腹腔内或者创伤面大出血应该急诊手术治疗肠外瘘经过保守治疗无效者择期手术治疗,本患者的治疗情况,经过上
20、述治疗，患者一般情况好转，约5-7天后血淀粉酶正常，大便每天一次，体温正常，无腹痛腹胀，查体提示腹部无明显压痛反跳痛，辅助检查2周后提示，腹部CT胰腺周围渗出较前略有局限，4周后复查提示有胰腺的假性囊肿形成，大小约5cm。血脂提示，甘油三酯5.6mmol/L,胆固醇正常。,下一步治疗,1.急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6cm，无症状，不作处理，随访观察；囊肿小于6cm，有明显症状、或体积增大；囊肿大于6cm，作B超、CT、MRI检查证实确实无感染坏死组织块者，可先行经皮穿刺引流术，如果发现有继发感染则需要行外引流术；囊肿经过3个月仍不吸收者，可作内引流术或开腹手术，但术前可行ERCP检查，以明确假性囊肿与主胰管的关系。,急性胰腺假性囊肿,下一步治疗,有关血脂的问题：这位患者还存在血脂异常，回家后应口服降低甘油三酯为主的药物，如力平之治疗至血脂正常，再给予逐渐减量药物，同时每隔3月应复查血脂。饮食上应坚持2月无脂饮食，以后的低脂饮食。,治疗过程中的医患沟通内容,对患者疾病的告知及患者在疾病变化过程中可能出现的一些情况告知。在疾病发生变化时，及时与患者家属沟通，告知下一步应采取的治疗方案及疾病可能出现的转归如果可能出现医疗的纠纷，谈话应慎重，可行上级部门提前报备。在患者疾病好转准备出院时，应告知出院的注意事项及需要复查指标。,
