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1、中国骨质疏松性骨折诊疗指南解读,2015年新版,西安交通大学第一附属院骨科 邱裕生 2015.10.15,主要内容,2,新版指南主要内容及与前版指南主要区别唑来膦酸与鲑鱼降钙素,“中国骨质疏松性骨折诊疗指南”（2015.10.）与“骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识”（2015.9.）,3,概述,4,骨质疏松性骨折的特点及治疗难点患者多为老年人，常合并其他疾病，易发生并发症多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动，脱出，植骨易被吸收骨形成与骨痂成熟迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险增大致残率、致死率较高再骨折发生率高，髋部骨折患者一
2、年内再次发生骨折达20%（突出明确了再发骨折风险高，髋部骨折患者一年内再发骨折风险达20%）骨质疏松性骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松药物治疗,骨质疏松骨折诊断和鉴别诊断,5,诊断：病史、症状、体征影像学：X线、CT、MRI、骨扫描（新增骨扫描检测，用于不能行MRI患者，有助于判断疼痛责任椎体；MRI还可用于判断骨折愈合情况）骨密度检查实验室检查（具体推荐骨转换指标：P1NP及CTX作为首选骨转换指标；指出低骨密度并骨转换率高提示骨折风险明显增加；且骨转换指标可作为敏感快速疗效监测指标（3个月）鉴别诊断除骨转移瘤、多发性骨髓瘤及甲亢等疾病外，额外提出需注意：胸腰椎结核、慢性肾病-
3、矿物质骨病,常见骨质疏松骨折部位、特点及治疗,6,脊柱骨折,临床症状、体征持续背部疼痛、休息减轻，变换体位加重查体活动受限，责任椎压痛、扣击痛，一般无神经损害查体结合影像可确定疼痛责任椎（症状、体征描述更细致）,常见骨质疏松骨折部位、特点及治疗,7,脊柱骨折,临床分型：椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折Genant影像分型为：轻度压缩骨折：在原椎体高度上压缩20%25%中度压缩骨折：在原椎体高度上压缩25%40%重度压缩骨折：在原椎体高度上压缩40%（相比前版指南中仅以1/3高度丢失为标准区分轻度重度压缩骨折更为细致规范）,常见骨质疏松骨折部位、特点及治疗,8,脊柱骨折,非手术治疗适
4、应症：症状体征较轻、轻度压缩骨折、无法耐受手术者治疗方法：卧床休息3-4周、支具、镇痛药对症治疗、降钙素能减少骨折后急性骨丢失，又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果微创手术治疗适应症：非手术治疗无效、疼痛明显、不宜长期卧床、不稳定压缩骨折、骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死、能耐受手术绝对禁忌症：无法耐受麻醉、手术；无痛的骨质疏松性脊柱骨折；相对禁忌：有出血倾向、身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折手术方式：PKP/PVP开放性手术 神经压迫、需截骨矫形。以及不适合微创手术的不稳定骨折（将治疗方法更细致划分，适应症明确，尤其对患者保守治疗的具体治疗方法介绍）,常见骨质疏松骨折部位、特点及治疗
5、,9,脊柱骨折,疗效评价VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、SF-36等评分系统对患者临床症状进行手术前后量化评估（新增疗效评价）,常见骨质疏松骨折部位、特点及治疗,10,髋部骨折,髋部骨折主要包括：股骨转子间骨折和股骨颈骨折髋部骨折是严重骨质疏松，一般需要外科治疗，非手术主要用于不耐受麻醉、手术患者（区别前版指南骨折移位不明显或嵌插骨折推荐非手术治疗）髋部骨折术后超过20%患者在1年内死亡，20%患者将在1年内再次骨折,常见骨质疏松骨折部位、特点及治疗,11,髋部骨折,股骨转子间骨折：临床分型：Evans分型和AO分型手术治疗髓内固定：稳定型、不稳定型均可髓外固定：主要适
6、用于稳定型骨折人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，如严重骨质疏松，粉碎性骨折依靠内固定很难牢靠稳定；或骨折伴有髋关节疾病、陈旧性骨折（临床手术治疗适应症更清晰，指导更规范）,常见骨质疏松骨折部位、特点及治疗,12,髋部骨折,股骨颈骨折临床分型：Garden I型和II型为无移位的股骨颈骨折、III型及IV型为有移位的股骨颈骨折手术治疗：空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折（手术治疗适应症更清晰，指导更规范）,常见骨质疏松骨折部位、特点及治疗,13,桡骨远端骨折,临床分型：近年来AO分型应
7、用更为广泛非手术治疗:对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折手术治疗:对复位后桡骨短缩超过3mm、侧位X线片示背侧成角超过10度、关节面台阶超过2mm的患者推荐手术治疗手术方式：经皮撬拔复位克氏针内固定切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定外固定支架桡骨远端骨折髓内钉,手术治疗适应症更清晰，指导更规范、手术方式更多样,常见骨质疏松骨折部位、特点及治疗,14,肱骨近端骨折,临床分型：最广泛Neer分型非手术治疗：无移位、轻度移位或不能耐受麻醉、手术体弱患者采用颈腕吊带悬吊治疗手术治疗：有移位骨折，早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏钉、锁定接骨板固定
8、、髓内钉固定等人工肱骨头置换术：高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折患者术后肩关节应进行早期功能锻炼（手术方式更多、适应症更明确）,骨质疏松性骨折的其他治疗,15,系统性管理：老年患者全面评估抗骨质疏松治疗重视围手术期抗骨质疏松治疗大量动物、临床研究显示，现有多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响且抗骨吸收抑制剂会使骨折修复过程中骨痂变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度规范化常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响骨质疏松治疗疗程：3-5年PTH和维生素K2有利于成骨鲑鱼降钙素能缓解骨质疏松骨痛,骨代谢分型,16,绝经后骨质疏松症骨代谢转换率高，为高转换型 治疗：应用骨吸收抑制
9、剂老年性骨质疏松症为低转换型 治疗：可联合应用骨形成促进剂患者具体属于何种转换类型，可通过测定骨代谢指标帮助判定,（强化骨代谢指标指导治疗概念）,药物治疗,17,基础治疗药物每日补充普通维生素D8001000IU，额外补充元素钙 500600mg；肾功能不全及I羟化酶缺乏者，应补充活性维生素D抗骨吸收药双膦酸盐、降钙素促骨形成药PTH、雄激素、活性维生素D中成药或中药（明确指出每日补充钙剂、维生素D的推荐标准）,用药原则,18,骨折前已用抗骨松药物者，可继续使用，骨折后需要长时间卧床者是否加强抗骨吸收药物，需根据骨转换指标决定骨折前未使用骨质疏松药物者：骨折后急诊或早期进行内固定术者，术后全身
10、情况稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗骨折后暂不做手术保守治疗患者待全身创伤反应稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗用药注意事项：骨折早期应选用基础药物加抗骨吸收药物；中晚期应继续应用基础药物加抗骨吸收药物或选用促骨形成药物；用药前参照说明书,（重视围手术期及时的抗骨质疏松治疗）,其他治疗,19,物理疗法：简便、无创、有效而安全，对骨折愈合有促进作用康复训练：尽早开始康复训练运动疗法：负重、抗阻运动为主,强化骨转换指标概念，提倡在临床中作为骨质疏松用药判断及骨质疏松治疗疗效检测的快速检测指标（3个月）。增加保守治疗，对于症状体征较轻、轻度压缩骨折及无法耐受手术的患者可采用34周的保守治疗，推荐使
11、用降钙素：降钙素能减少骨折后急性骨丢失，又对缓解股和后急性骨痛有一定效果。提出重视围手术其骨质疏松治疗，现有多数抗骨吸收药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响，抗骨吸收药物围手术期治疗后形成大骨痂提供了更高的生物力学刚度和强度。常规剂量双膦酸盐对骨折愈合无不利影响。,总结,在骨质疏松治疗疗程中，建议疗程3-5年。提出骨转换对药物治疗的选择提供了帮助，高转换应用骨吸收抑制剂，对已低转换可考虑联合应用骨形成促进剂，且高低转换需通过骨代谢指标帮助判断。用药原则不符按建议术后早期甚至骨折后急诊时全身状况稳定者适时应用抗骨质疏松治疗。骨折早期应选用抗骨吸收药物进行骨质疏松治疗，在中晚期应继续应用抗骨吸收药物
12、继续治疗或选用促骨形成药物治疗。,总结,密盖息7天内快速缓解骨质疏松患者卧位疼痛症状,Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997;275:112-114.,一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究。纳入100例患者，所有患者均在研究开始前5天内发生非外伤性椎体压缩性骨折。所有患者均主诉骨折部位存在无法耐受的骨痛。患者被随机分为密盖息200IU鼻喷剂治疗组及安慰剂组，入院治疗28天。该研究主要应用了视觉模拟评分(VAS)评价患者的骨痛情况。,卧位VAS评分,Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997;2
13、75:112-114.,密盖息7天内快速缓解骨质疏松患者站位疼痛症状,一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究。纳入100例患者，所有患者均在研究开始前5天内发生非外伤性椎体压缩性骨折。所有患者均主诉骨折部位存在无法耐受的骨痛。患者被随机分为密盖息200IU鼻喷剂治疗组及安慰剂组，入院治疗28天。该研究主要应用了视觉模拟评分(VAS)评价患者的骨痛情况,9.9,9.3,9.1,8.7,7.5,4.9,4.0,2.2,站位VAS评分,Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997;275:112-114.,密盖息7天内恢复骨质疏松疼痛患者的活动能力,一项
14、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究。纳入100例患者，所有患者均在研究开始前5天内发生非外伤性椎体压缩性骨折。所有患者均主诉骨折部位存在无法耐受的骨痛。患者被随机分为密盖息200IU鼻喷剂治疗组及安慰剂组，入院治疗28天,50,0,3,0,0,50,50,38,26,密盖息,密盖息有效逆转围手术期急性骨丢失,研究入选40例老年新发髋部骨折患者，入院后随机分为治疗组和安慰剂组。治疗组接受密盖息 100IU/天肌注，同时给以钙剂1200mg/天；安慰剂组仅给以钙剂1200mg/天，治疗2周。患者均于入院后1周内实施外科内固定术治疗,N Tsakalakos,B,et al.Osteoporos,D
15、ec 1993;3(6):337-40.,密固达是治疗骨质疏松的一线用药，一年滴注一次，保证了患者全年的依从性,ACL141211167,密固达起效快，快速提供骨保护,密固达起效快，在用药1周时骨保护作用即显著优于阿仑膦酸,密固达(5mg),阿仑膦酸(70mg),周,尿NTX均值（标准误）（nmol骨胶原当量/mmol肌酐）,密固达5mg与阿仑膦酸70mg治疗后尿NTX随时间变化比较，*p0.0001，P0.05,Saag K et al.Bone.2007;40(5):1238-43.,ACL141211167,HORIZON-PFT研究显示，密固达治疗3年后，椎体、髋部和股骨颈的骨密度分别
16、升高6.71%、6.02%和5.06%,Black DM et al.N Engl J Med.2007 3;356(18):1809-22.,髋部,椎体,股骨颈,HORIZON-PFT研究，一项为期3年，多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组7736名绝经后骨质疏松症患者，患者接受15分钟的唑来膦酸5mg或安慰剂滴注治疗，一年一次，连续三年,月,月,ACL141211167,HORIZON-PFT延伸研究显示，密固达持续提高骨密度高达6年以上,变化(%),股骨颈BMD变化百分值,时间（年）,变化(%),髋部BMD变化百分值,Black DM et al.J Bone Miner Res.
17、2012;27(2):243-54.,Z6：持续使用唑来膦酸6年；Z3P6：使用唑来膦酸3年后转为使用安慰剂3年,HORIZON-PFT 3年延伸试验是在核心研究中已经接受密固达治疗3年的1233例女性患者中，随机接受密固达继续治疗3年(n=616)或安慰剂治疗3年(n=617)。主要终点是股骨颈骨密度变化情况；次要终点是其他部位骨密度、骨折、骨转换生化指标以及安全性。,Z6+4.5%,Z3P3+3.1%,差异%1.36%(0.58.2.15)P=0.0007,差异%1.47%(0.60,2.14)P0.0001,ACL141211167,新发椎体骨折患者(%),相对风险,0.40P0.001
18、,相对风险,0.29，P0.001,相对风险,0.30P0.001,下降71%,年,髋部骨折,月,安慰剂,唑来膦酸,危险比,下降25%,非椎体骨折,Black DM et al.N Engl J Med.2007 3;356(18):1809-22.,HORIZON-PFT研究显示，密固达是唯一减少骨质疏松症患者三大关键部位骨折风险的药物,HORIZON-PFT研究，一项为期3年，多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组7736名绝经后骨质疏松症患者，患者接受15分钟的唑来膦酸5mg或安慰剂滴注治疗，一年一次，连续三年,累积发病率(%),下降60%,下降70%,ACL141211167,Ly
19、les KW et al.N Engl J Med.2007 1;357(18):1799-809.,新发骨折累积发病率(%),月,安慰剂,密固达,月,死亡累计发生率(%),一项随机、双盲、安慰剂对照试验，1065例患者每年静脉注射一次唑来膦酸(5mg)，1062例患者接受安慰剂，髋部骨折手术修复后90天内行第一次注射,密固达组新发骨折率为8.6%，安慰组为13.9%，相对风险下降35%密固达组死亡率9.6%，安慰组为13.3%，全因死亡率下降28%,28%,35%,风险率,0.72(95%CI,0.560.93)P=.0117,绝对风险降低,3.7%,安慰剂,密固达,ACL141211167
20、,密固达使用6年对肾功能没有影响,核心试验,基于基线CrCl 的平均(SD)变化（mL/min),延伸试验,时间（年）,基于基线CrCl 的平均(SD)变化（mL/min),时间（年）,n=3595,n=3624,n=3574,n=3615,n=3284,n=3338,n=2989,n=3031,n=613,n=616,n=569,n=581,n=505,n=530,n=452,n=469,ZOL:密固达；PBO:安慰剂；Z6:密固达治疗6年；Z3P3:密固达治疗3年+安慰剂治疗3年,经过3年研究的5000多例患者中，评价肾脏安全性，在基线时，所有患者肌酐清除率均30ml/min。在3年延伸试
21、验中，采用相同的评价方法，评价使用6年唑来膦酸的患者肾脏安全性,Black DM,et al.J Bone Miner Res.2012;27(2):243-254.,ACL141211167,33,为什么会发生急性用药后症状，如何处理?,机制含氮双膦酸盐的作用是抑制FPP合成酶，阻断FPP合成酶后其代谢通路上游代谢产物IPP蓄积，刺激T细胞增殖,释放细胞因子IL-1，IL-6，TNF-，使患者出现用药后症状。这一过程为有记忆的免疫反应,因此再次给药时，患者的给药后症状发生率明显降低。该作用不是针对特异的某个双膦酸盐，而是针对所有含氮双膦酸盐。研究转换研究看到，已经用过阿仑膦酸的患者，转换为唑
22、来膦酸治疗，用药后症状发生率明显降低。并且，出现该症状的患者仍倾向于再次接受密固达治疗。说明书描述该症状多发生在输液后3天内，主要为轻度到中度，通常发作3天之内即可消失。此外，用扑热息痛或布洛芬预防性治疗患者可以有效减轻这些症状的发生。,密固达是否可以与降钙素类药物联合使用?,可以。首先，密固达(唑来膦酸注射液）不会与降钙素发生相互作用。另外HORIZON-PFT研究回顾分析结果看到，合并使用降钙素患者的急性用药后症状更少。结合疗效与安全性数据建议：对骨质疏松伴骨痛患者，使用密盖息治疗4周，可以逆转急性骨丢失，有效缓解疼痛，症状控制后转为密固达(唑来膦酸注射液）治疗，对骨质疏松症进行长期治疗。对正在使用密固达(唑来膦酸注射液）的患者又产生了骨痛症状时，可短期使用密盖息缓解疼痛。,Thanks!,ACL141211167,
