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1、腹部肿瘤的淋巴结分组及手术治疗,周连帮,胃癌,第一站淋巴结,1右贲门淋巴结2左贲门淋巴结3小弯淋巴结4sa大弯淋巴结左群（短胃动脉）4sb大弯淋巴结左群（左胃网膜动脉）4d大弯淋巴结右群（右胃网膜动脉）5胃幽门上淋巴结6胃幽门下淋巴结,第二站淋巴结,7胃左动脉干淋巴结8a肝总动脉前上部淋巴结9腹腔动脉淋巴结10脾门淋巴结11p脾动脉干近端淋巴结12a肝十二指肠韧带内淋巴结（沿肝动脉周围）14v沿肠系膜上静脉周围淋巴结,第三站淋巴结,8p肝总动脉后部淋巴结12b：肝十二指肠韧带内淋巴结（沿胆管周围）12p：肝十二指肠韧带内淋巴结（沿门静脉周围）13：胰头后部淋巴结16a2：腹主动脉周围淋巴结（腹
2、腔动脉上缘到左肾静脉下缘）16b1：腹主动脉周围淋巴结（左肾静脉下缘到肠系膜下动脉的上缘）19：横隔下淋巴结20：食道裂口部淋巴结,属于远处转移的淋巴结,14a,15,16a1,16b2,17,18,110,111,14a：沿肠系膜上动脉周围淋巴结15：中结肠动脉周围淋巴结16a1：腹主动脉周围淋巴结（主动脉裂口周围）16b2腹主动脉周围淋巴结(肠系膜下动脉的上缘到腹主动脉分叉处)17：胰头前部淋巴结18：胰头下淋巴结110：胸部下部邻近食道淋巴结111：横隔上淋巴结,胃癌转移途径,淋巴转移：由近及远 由浅及深胃小弯-胃左动脉-肝总、脾、腹腔动脉-腹主动脉旁胃大弯-幽门下-肠系膜上动脉-腹主动
3、脉旁-胰表面-肝总、脾、腹腔动脉-腹主动脉旁胃上部1/3-腹腔动脉及脾门-腹主动脉旁贲门旁-左上膈血管-腹主动脉旁血性转移：肝(40%)、肺(30%)、胰腺、肾上腺、骨直接侵犯：胰、肝门种植转移：腹腔、盆腔、卵巢(Krukenbergs 瘤),临床分期,0 期 Tis N0M0a期 T1N0M0 b期 T1N1M0 T2N0M0 期 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0a期 T2N2M0 T3N1M0 T4N0M0b期 T3N2M0 T4N1M0 期 T4N2M0 T0-4N0-2M1,治疗原则,外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗晚期
4、胃癌化疗综合治疗：局部 全身,胃癌5年存活率,分 期 5年存活率（%）a T1N0M0 99b T1N1M0 90 T2N0M0 88 T1N2M0 79 T2N1M0 71 T3N0M0 69a T2N2M0 52 T3N1M0 46 T4N0M0 52b T3N2M0 23 T4N1M0 26 T4N2M0 16 T1-4N1-2M1 10,胃的区域划分,胃上部（U）胃中部（M）胃下部（L）食道（E）十二指肠(D),LD/L：远端胃，行幽门侧胃切除,N1:3,4d,5,6N2:1,7,8a,9,11p,12a,14vN3:4sb,8p,12b/p,16a2,16b1M:2,4sa,10,1
5、1d,14a,15,16a1,16b2,17,18,19,20,110,111,112,LM/M/ML:无胃上部浸润，行幽门侧胃切除术,N1:1,3,4sb,4d,5,6N2:7,8a,9,11p,12aN3:2,4sa,8p,10,11d,12b/p,14v,16a2,16b1M:14a,15,16a1,16b2,17,18,19,20,110,111,112,MU/UM:无胃下部浸润，行全胃根治术,N1:1,2,3,4sa,4sb,4d,5,6N2:7,8a,9,10,11p,11d,12aN3:8p,12b/p,14v,16a2,16b1,19,20M:13,14a,15,16a1,16
6、b2,17,18,110,111,112,U:胃上部癌，行贲门侧胃根治术,N1:1,2,3,4sa,4sb.N2:4d,7,8a,9,10,11p,11dN3:5,6,8p,12a,12b/p,16a2,16b1,19,20M:13,14a,14v,15,16a1,16b2,18,110,111,112 E:上述癌有食道浸润，N1应补充20，N2应补充19，N3应补充110，111，112,胆道癌,分类,胆管癌:肝门部胆管癌(Bp)：Bismuth分型：肝总管癌（）、肝管合流部癌（）、左肝管癌(a),右肝管癌(b)、弥漫型癌（）上部胆管癌(Bs)中部胆管癌(Bm)下部胆管癌(Bi)广范围胆管癌
7、胆囊癌:乳头部癌：乳头部胆管,乳头部胰管,共通管道,十二指肠大乳头,胆道淋巴结分类,1；右喷门淋巴结2：左喷门淋巴结3：小弯淋巴结4：大弯淋巴结5：胃幽门上淋巴结6：胃幽门下淋巴结7：胃左动脉干淋巴结8a：肝总动脉前上部淋巴8p：肝总动脉后部淋巴结：腹腔动脉淋巴结（胃左动脉根部淋巴结）（肝总动脉根部淋巴结）（脾动脉根部淋巴结）10；脾门淋巴结11：脾动脉干淋巴结15：中结肠动脉周围淋巴结,12肝十二指肠韧带内淋巴结,h:肝门部淋巴结a:沿肝动脉淋巴结a1:肝动脉上部淋巴结a2:肝动脉下部淋巴结p:沿门静脉淋巴结p1:门静脉上部淋巴结p2:门静脉下部淋巴结b:沿胆管淋巴结b1:胆管上部淋巴结b2
8、:胆管下部淋巴结c:胆囊管淋巴结,13、14组淋巴结,13：胰头后部淋巴结a:胰头后上部淋巴结b:胰头后下部淋巴结14：肠系膜根部淋巴结a;沿肠系膜上动脉起始部淋巴结b:沿胰下十二指肠动脉起始部淋巴结c:沿中结肠动脉起始巴结d:沿空肠起始部动脉淋巴结,16、17、18组淋巴结,16腹主动脉周围淋巴结a1 主动脉裂口周围淋巴结a2腹腔动脉根部到左肾静脉下缘淋巴结b1左肾静脉下缘到肠系膜下动脉根部淋巴结b2 肠系膜下动脉根部到腹主动脉分叉处淋巴结17胰头前部淋巴结a胰头前上部淋巴结b胰头前下部淋巴结18胰头下淋巴结,胆囊癌的分期及分级（Nevin),：粘膜内癌：侵犯肌层：侵犯胆囊壁全层：侵犯胆囊壁
9、全层伴有胆囊淋巴结肿大：侵犯肝脏和其他部位以及有其他部位淋巴结肿大分级：根据胆囊癌细胞分化程度，在病理上分为G1（高分化）G2（中分化）G3（低分化）三级,胆囊癌的淋巴转移途径（Tto）,胆囊-胰十二指肠胰后胆囊-腹腔动脉胆囊-肠系膜上动脉,胆囊癌淋巴清扫,N1:12b1b2,12cN2:8ap,12h,12a1a2,12p1p2,13aN3:9,13b,14abcd,16a2b1,17abN4:N3以远的淋巴结标记的淋巴结最好是廓清,不廓清也是允许的,胆管癌的分期（TNM）,T N M T1胆管壁 N1肝十二指肠韧带 M0 T2肌层周围 N2其他部位 M1 结缔组织 T3邻近组织,胆管癌的分
10、期（TNM）,分期 T N M 0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1-2 N1、N2 M0 a T3 AnyN M0 b AnyT AnyN M1,Gazzaniga肝门部胆管癌分期,期：无肝动脉及门静脉侵犯期：侵犯单侧肝动脉、门静脉期：侵犯单侧肝动脉和门静脉分叉部或侵犯肝固有动脉及一侧门静脉期：侵犯肝固有动脉及门静脉分叉部,肝门部胆管癌和上部胆管癌(Bp、Bs)的廓清范围,N1:12h,12b1b2,12cN2:8ap,12a1a2,12p1p2,13aN3:9,13b,14abcd,16a2b1,17abN4:N3以远的淋巴结标记的淋巴结最好是廓清,不廓清也是允
11、许的,中部胆管癌(Bm),N1:12b1b2,12cN2:8ap,12h,12a1a2,12p1p2,13aN3:9,13b，14abcd,16a2b1,17abN4:N3以远的淋巴结,下部胆管癌(Bi),N1:12b2,13aN2:8ap,12h,12a1a2,12p1p2,12b1,12c,13bN3:9,14abcd,16a2b1,17abN4:N3以远的淋巴结,乳头部癌:,N1:13abN2:12b2,14 abcd,17abN3:8ap,12a2,12p2,12b1,12c,16a2b1N4:N3以远的淋巴结,胰癌和胰十二指肠癌领域癌的分类,胰癌 carcinoma of the p
12、ancreas胰头部癌 carcinoma of the head of the pancreas胰体尾部癌 carcinoma of the body and tail of the pancrease胰全体癌 carcinoma of the entire pancreas胰十二指肠领域癌 pancreatoduodenal cancer胰头部癌 carcinoma of the head of the pancreas下部胆管癌 carcinoma of inferior portion of the extrahepatic bile duct乳头部癌 carcinoma of the
13、 papilla of Vater十二指肠癌 carcinoma of the duodenum原发不明癌 carcinoma of undetermined origin,日本胰癌淋巴结分类,1；右喷门淋巴结2：左喷门淋巴结3：小弯淋巴结4：大弯淋巴结5：胃幽门上淋巴结6：胃幽门下淋巴结7：胃左动脉干淋巴结8a：肝总动脉前上部淋巴结8p：肝总动脉后部淋巴结：腹腔动脉淋巴结（胃左动脉根部淋巴结）（肝总动脉根部淋巴结）（脾动脉根部淋巴结）10；脾门淋巴结11：脾动脉干淋巴结,日本胰癌淋巴结分类,12：肝十二指肠韧带内淋巴结h:肝门部淋巴结a:沿肝动脉淋巴结a1:肝动脉上部淋巴结a2:肝动脉下部淋
14、巴结p:沿门静脉淋巴结p1:门静脉上部淋巴结p2:门静脉下部淋巴结b:沿胆管淋巴结b1:胆管上部淋巴结b2:胆管下部淋巴结c:胆囊管淋巴结13：胰头后部淋巴结a:胰头后上部淋巴结b:胰头后下部淋巴结14：肠系膜根部淋巴结A 沿肠系膜上动脉淋巴结a;沿肠系膜上动脉起始部淋巴结b:沿胰下十二指肠动脉起始部淋巴结c:沿中结肠动脉起始部淋巴结d:沿空肠起始部动脉淋巴结V 沿肠系膜上静脉淋巴结,日本胰癌淋巴结分类,15：中结肠动脉周围淋巴结16：腹主动脉周围淋巴结a1:主动脉裂口周围淋巴结a2：腹腔动脉根部到左肾静脉下缘淋巴结 b1：左肾静脉下缘到肠系膜下动脉根部淋巴结b2:肠系膜下动脉根部到腹主动脉分
15、叉处淋巴结17：胰头前部淋巴结a:胰头前上部淋巴结b:胰头前下部淋巴结18：胰头下淋巴结,胰腺癌的分期（TNM）,T N MT0未见原发肿瘤 N1 无局部淋巴结转移 M0无远处转移TI肿瘤局限于胰腺 N2有局部淋巴结转移 M1有远处转移 a肿瘤最大径2cm b肿瘤最大径 2cmT2肿瘤侵犯十二指肠、胆管或胰腺组织T3肿瘤侵犯胃、脾、结肠或附近大血管,胰腺癌的分期（TNM）,分期 T N M T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 AnyT N1 M0 AnyT AnyN M1,淋巴结的廓清：,胰头癌：N1:6,8a,8p,12a2/b2/p2,13a/b,14b/c/d,14V,
16、17a/bN2:9,11,12a1/b1/p1/c,14a,15,16a2,16b1,18N3;1,2,3,4,5,7,10,12h,16a1,16b2胰体尾部癌:N1:8a,8p,9,10,11,18N2:7,12a2/b2/p2,13a/b,14a/b/c/d,14V,15,16a2/b1,17a/bN3:1,2,3,4,5,6,12a1/b1/p1,12c,12h,16a1/b2日本胰腺癌对淋巴结的廓清，没有D2标准，根据术中情况看，D1是要求的，如果术中见到第二站淋巴结有转移，则廓清相应的淋巴结,肝癌,TNM分期,T1：单个结节，2cm，无血管侵犯T2：单个，2cm，侵犯血管；或多个局
17、限1叶，2cm，未侵犯血管；或单个，2cm，未侵犯血管T3：单个，2cm，侵犯血管；或多个局限1叶，2cm，侵犯血管；或多个局限1叶，2cm，伴或不伴血管侵犯T4：多个，超出1叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉Nx：区域淋巴结不明N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移Mx：远处转移不明M0：无远处转移M1：有远处转移,分期标准,I期 T1NoMO期 T2NoMOA期 T3NoMOB期 T13，N1MOA期 T4任何NMOB期 任何T任何NM,临床分期,期：无明确肝癌症状与体征者期：介于期和期之间者期：有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者,手术治疗（以手术为主的综合治疗）,根治性肝切除单发的微小
18、肝癌（直径2cm）单发的小肝癌（直径2cm,5cm）单发的向肝外生长的大肝癌（直径5cm,10cm）或巨大肝癌（直径10cm.），表面较光滑，周围界限较清楚，受癌灶破坏的肝组织少于30%多发性肝癌，癌结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。,手术治疗,姑息性肝切除：3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上位于肝中央区（肝中叶，或、段）的大肝癌，无瘤肝脏组织
19、明显代偿性增大，达全肝的50%以上或段的大肝癌或巨大肝癌肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝脏肝癌可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同作肿瘤和侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。,大肠癌,Dukes分期,DukesA期 癌灶未穿出肌层，无淋巴结转移 DukesB期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆 膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移 DukesC期 癌灶伴有淋巴结转移 C1期 癌灶邻近淋巴结转移（肠旁及系膜巴 结）C2
20、期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结移 DukesD期 癌灶伴有远处器官转移，或因局部广 泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后 无法治愈或无法切除者,大肠癌TNM分期,Tis 原位癌 N0 无淋巴结T1 粘膜或粘膜下层 N1=3个T2 肌层或浆膜下 N2=4个T3 浆膜外、肠腔周围组织 M0 无远处转移 T4邻近组织或器官 M1 有远处转移,大肠癌TNM分期和预后,分 期 TNM DUKES 5Yr Survival（%）T1N0M0 A 97 T2N0M0 B1 90 T3N0M0 B2 78-80 T4N0M0 B2 or B3 63 TxN1M0 C 56-60 TxN2M0 C 26-30
21、TxNxM1 D 5,治疗原则,根治性切除术:目前唯一治愈手段。姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗晚期大肠癌化疗放射治疗：术前、术中、术后综合治疗：局部 全身,放射治疗,总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感术前放疗：提高手术切除率；减少局部复发 术前2-3周开始术中放疗：控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶；减少正常组织损伤术后放疗：减少局部复发率，提高生存率，尤其适合于期直肠癌术后。术中标记，提高手术效果复发转移放疗：局部控制、缓解症状,消化系统肿瘤的腹腔化疗,当肿瘤穿透胃壁后，癌细胞即可能进入腹膜腔手术本身不能解决已经游离到腹腔中的癌细胞，这些癌细胞将在手术后继续在腹腔内生长造成局部复发和转移。直接将抗癌药物置入腹腔，在腹腔液中达到高浓度，游离于腹腔液中的癌细胞直浸泡在高浓度的抗癌药液中采取这种方法后腹腔液中的药物浓度最高，门静脉，肝静脉次之，股静脉血中的药物浓度最低,
