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1、左心辅助循环及ECMO在成人急重症心肺功能衰竭患者中的应用,胡盛寿 孙寒松,中国医学科学院 阜外心血管病医院 中国协和医科大学阜外心血管病研究所,临床资料,2003.112005.11LVAD13例ECMO14例,Lifetime Risk for Developing Congestive Heart FailureThe Framingham Heart Study.Lloyd-Jones D M.,Larson M G.,Leip EP.et al.,Circulation.2002;106:3068-3072,When established clinical criteria are
2、 used to define overt CHF,the lifetime risk for CHF is 1 in 5 for both men and women.,3757 men and 4472 women from 1971 to1996 for 124 262 person-years;,心衰的流行病学,终末期心力衰竭患者,药物治疗,目前心衰的治疗：,LVADs,血 泵,机械辅助循环,主要部分,轴流泵和离心泵,左心辅助临床应用,2003.11-2005.10共13例2例扩张性心肌病，10例冠心病患者，1例瓣膜病患者平均年龄：57.2 8.4（39-66）岁平均体重：74.4 1
3、3.5（55-110）公斤平均辅助时间：6.86.6（0.5-28）天辅助流量为：3.5-4.8 L/min,患者分组,急症抢救性安装 4例 重症患者选择性安装 9例,急症抢救性安装,入选标准符合IABP入选标准IABP辅助后无效 预计使用IABP无效心脏功能短期内不能恢复 等待心脏移植的急重症患者,重症患者选择性安装,手术前严重心功能不全的患者术前心脏功能 级，药物治疗效果欠佳EF=30%5%合并较大非典型室壁瘤，需要行左室成形术的患者合并有室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全需要同期处理的患者预计使用IABP无效，心脏功能短期内不能恢复等待心脏移植但出现急性心衰的患者,左心辅助装置的类型,2例,1例
4、,10例,插管方法,1、引流管 右上肺静脉 灌注管 升主动脉 优点：适合长期辅助 8例2、引流管 右上肺静脉 灌注管 左股动脉 优点：短期辅助，可以床旁撤管 5例,撤机注意,撤机时机：根据患者心脏功能的恢复情况和血流动力学的情况,决定撤机时间。一般当血管活性药物的种类减少（一种时），药物用量为常规用量时，考虑撤机。LVAD的撤机根据插管的位置，在床旁或者手术室进行。减流量的同时相应提高ACT监测指标，避免减流量时血栓形成。平均0.5L/2h的减流量，在每个水平要维持一定时间（大约1-2h），观察患者血流动力学的情况。及时调整药物，血泵的各种参数。,结果(1)：,急症抢救性安装LVADs 4例,
5、CABG围术期急性心梗,药物及 IABP,2例,无效,再次CABG,安装BVS5000、MEDOS,无效,多脏器功能衰竭，死亡,二次CABG合并左室破裂修补成形,在第一次试停体外循环辅助不成功1小时内,MEDOS,撤除辅助装置时脑气栓、深昏迷而死亡,无效,心功能恢复,辅助7天后,1例,结果(2)：,重症患者选择性安装,2例因脑栓塞死亡其余全部存活,出血 感染 多器官功能衰竭 栓塞,病例数,0,5,10,5,2,3,4,术后并发症情况,左心辅助的脱机率,总死亡率,左心辅助的死亡率,中 长期辅助病例（1）,扩张性心肌病合并急性左心衰（LVDD 82mm EF 25%）肾衰肝衰 呼衰患者急诊安装ME
6、DOS装置左 心辅助26天后获得供体器官 成功接受心 肾联合移植移植后118天死于感染,中 长期辅助病例（2）,2、扩张性心肌病合并急性左心衰，急诊入院，经内科治疗，但病情恶化，入院第27天时行左心辅助，病情稳定，等待供心，于植入术后28天，脑栓塞死亡。,术后并发症处理（1）,出血手术止血要确切在ICU期间 要注意监测ACT 以及血小板等含量 如果需要 成分输血 注意术后出血 术后早期1224小时之内 出血应该很少 如果胸液量在150200ml/h 血液成分检查无异常 应及时开胸止血 否则将导致低血容量 不利于泵的工作,术后并发症处理（2）,栓塞当血液成分正常时（血小板、血红蛋白等）胸液量少时
7、 静脉肝素持续泵入ACT应保持在180200秒 术前有血栓形成史的要提高ACT值应大于200秒观察泵体内有无血栓对有室壁瘤形成 手术行左心室成形的患者如果无出血保证ACT在200秒以上,术后并发症处理（3）,感染 预防 注意伤口无菌 对于长期辅助的患者要定期行口腔和血液培养治疗根据患者的早期培养结果进行针对治疗,ECMO,2005年2月2005年11月14例男女各7例急诊抢救组13例高危选择组 1例,ECMO的设备,Medtronic CB-1V97R型肝素涂层泵管和膜肺离心泵,插管及撤离方式,右房升主动脉插管1例股静脉股动脉插管腋动脉插管1例股静脉股动脉置灌注管 12例床旁撤离,急症抢救组E
8、CMO治疗情况,开始ECMO前撤除ECMO前平均动脉压(mmHg)5815(33-75)8717（65-110）中心静脉压(mmHg)15.55.6(10-26)9.34.0（6-15）动脉血氧饱和度 0.920.1(0.74-1)0.990.021(0.95-1)尿量(ml/Kghr)0.910.84(0.2-2.2)1.790.53(1.0-2.5)去甲肾上腺素(ug/Kgmin)0.030.04(0-0.08)0肾上腺素(ug/Kgmin)0.080.03(0.03-0.12)0.010.02(0-0.05)多巴胺(ug/Kgmin)10.25.2(5-20)3.72.9(0-8)多巴酚
9、丁胺(ug/Kgmin)3.84.5(0-10)2.32.7(0-6),ECMO结果(1),急诊抢救组安装13例成功撤离ECMO10例撤机率76.9%出院 8例出院率61.5%,ECMO结果（2）,急诊抢救组死亡5例未能脱离辅助3例1例瓣膜手术后4天因持续低氧血症安装ECMO 死于多器官功能衰竭1例ECMO辅助后严重渗血（胸液引流量达55.4 ml/Kgd）死于DIC1例冠状动脉旁路移植术后围术期急性心梗低心排 无法维持循环成功撤机2例1例死于肺部感染1例肺动脉内膜剥脱术患者死于出血,ECMO结果（3）,急诊抢救组4/13例心肌病 急性心衰恶性心率失常 行床旁抢救性安装1例成功撤机后死于肺部感
10、染1例辅助3天后成功接受心脏移植2例均抢救成功撤机1例成功心脏移植1例等待心脏移植,ECMO结果（4）,高危患者选择性安装1例术前LVDD 75毫米EF 30%ECMO辅助期间胸液引流量持续偏多（19.4ml/Kgd）影响血流动力学稳定在辅助治疗2.3天后提前终止ECMO撤除ECMO时循环仍不平稳又采用IABP辅助5天出院时患者超声LVDD 71毫米EF 33%,LVADs与ECMO的对比,LVADsECMO年龄（Y）57.2 8.4（39-66）31.9 16（13-54）体重（Kg）74.4 13.5（55-110）60.6 20.4（35-90）体表面积（m2）1.96 0.3（1.6-
11、2.4）1.68 0.29（1.63-2.1）辅助时间（d）6.86.6（0.5-26）3.02.0（0.5-6.8）辅助流量（L/min）3.5-4.82.1-5.0胸液量（ml/Kgd）9.69.1（1.91-35.1）16.519.2（0.81-24.3）呼吸机辅助时间（d）4.23.6（0.75-13）5.13.0（0.5-10）ICU时间（d）10.86.8（2-26）8.15.0（0.5-14）脱机率69.2%78.7%出院率61.5%64.3%治疗费用（万元）27.515.6（18.4-70）18.58.1（11.3-33.1）,小结(1),LVADs和ECMO是救治危重症患者的
12、有效机械辅助手段两者均能成为移植前的过渡治疗手段,小结（2）,LVADs在安装和撤除时 操作比ECMO复杂 治疗花费上要多于ECMOLVADs辅助时间长辅助期间胸液引流少于ECMO 使用呼吸机辅助时间也较ECMO短ECMO整个治疗期间均需呼吸机支持 且维护运行管理要比LVADs复杂LVADs仅用于左心功能的辅助 而ECMO可同时进行心脏和呼吸功能的辅助LVADs的左心辅助效果优于ECMO,小结（3）,急诊抢救安装ECMO的治疗效果优于LVADs急诊重症患者的治疗思路当大剂量升压药物或IABP治疗效果不佳应力争在心功能不全尚未严重损害其他脏器功能时就积极开始相对便宜而又有效的ECMO支持治疗根据患者心功能恢复情况 选择撤机或改用较长时间LVADs支持对不可逆的严重病损心脏 抓住时机实施心脏移植,小结（4）,高风险重症心功能不全患者选择性安装LVADs可以明显提高救治成功率选择性安装LVADs的指征还存在争议高风险重症冠心病患者选择性安装LVADs的指征LVDD 65毫米EF 35%没有明确室壁瘤形成估计按常规旁路移植术治疗风险很高的患者ECMO可能不是该类患者合适选择,谢谢！,
