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1、第八章心脏瓣膜病,内蒙古医科大学第四附属医院 心血管内科 汤万春 主治医师,心脏瓣膜病概述,心脏瓣膜病 是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构和（或）功能异常的一组心血管疾病，主要是瓣口狭窄和（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病 简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，继而引起瓣膜结构和（或）功能异常。主要累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。易感人群为40岁以下人群。瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化退行性改变在我国日渐增多。,第一节 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,病 因,50%风心病患者无风湿热史50%风湿患者无瓣膜病男/女 1：2
2、,病 理,风湿热,二尖瓣开放受限,二尖瓣狭窄,左房扩大,房颤、血栓形成,病理生理,二尖瓣狭窄分级：1.正常二尖瓣口面积 4.0-6.0 c 2.轻度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c 3.中度二尖瓣狭窄 1.0-1.5 c 4.重度二尖瓣狭窄 1.0 c,病理生理,临床表现,症状 1.瓣口面积1.5 cm2（中度狭窄）才出现症状；2.呼吸困难：最常见的早期症状；3.咯血：大咯血：支气管静脉破裂出血 痰中带血或血痰:支气管炎、肺淤血等 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样暗红色痰：肺梗塞 4.咳嗽：干咳多见；5.血栓栓塞：严重并发症；6.声嘶：左房、肺动脉压迫喉返神经；7.右心衰竭症状：食欲减退、腹胀
3、、恶心等。,临床表现,体征 1.严重二尖瓣狭窄体征：“二尖瓣面容”双颧绀红；颈 静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿等。2.心音：第一心音亢进，开瓣音；P2亢进并分裂。3.杂音：二尖瓣听诊区：心尖部、舒张中晚期、低调隆隆 样、伴震颤，不传导。肺动脉瓣听诊区：肺动脉瓣区舒张早期叹气样高 调杂音（Graham-Steel杂音）。三尖瓣听诊区：全收缩期吹风样杂音。,临床表现,二尖瓣面容,第一心音亢进,实验室和其他检查 X线检查,左房增大右室增大主动脉结缩小肺动脉扩张肺淤血间质肺水肿,实验室和其他检查 心 电 图,二尖瓣型P波QRS波群示电轴右偏和右室肥厚,实验室和其他检查超声心动图,M型超声,
4、EF 斜率降低、A峰消失后叶前向运动城墙样改变瓣叶增厚,实验室和其他检查 超声心动图,前叶圆拱状、后叶活动度减小、交界处粘连、瓣叶增厚、瓣口面积减小,二维超声,左房血栓,实验室和其他检查 超声心动图,狭窄严重程度的判断：1.轻度:平均压力阶差1.5c；2.中度：平均压力阶差5-10mmhg，肺动脉30-50mmhg，半口面积1.0-1.5c；3.重度：平均压力阶差10mmhg，肺动脉压50mmhg，半口面积1.0c.,实验室和其他检查 心导管检查,可计算肺毛细血管压和左室压。确定跨二尖瓣压差，计算瓣口面积。,诊断和鉴别诊断,诊断中青年，风湿病史，反复咽峡炎发作心尖部闻及隆隆样舒张期杂音、左房大
5、超声心动图检查可以确诊 鉴别诊断二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、甲亢、贫血主动脉瓣关闭不全:Austin Flint杂音左房黏液瘤,并发症,心房颤动：最常见的心律失常，发病率随左房增 大和年龄增长而增加。急性肺水肿：严重并发症可能致死。血栓栓塞：20%发生体循环栓塞，其中80%伴颤，脑栓塞最常见。右心衰竭：晚期常见并发症。感染性心内膜炎：较少见，瓣叶发生钙化或合并房 颤后更不易发生。肺部感染：常见。,治 疗,一般治疗预防风湿热复发预防感染性心内膜炎无症状：避免剧烈体力活动，定期复查。呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素。,治 疗,并发症的处理大咳血：坐位、
6、镇静、利尿。急性肺水肿：忌用扩张动脉药；正性肌力药仅用于房颤并快室率时。右心衰：限制钠盐摄入,利尿剂,地戈辛。预防栓塞：华法林抗凝。房颤：（1）急性房颤：洋地黄、地尔硫卓、艾司洛尔、电复律。（2）慢性房颤：手术治疗基础上对于房颤病史1年、左房径60mm的患者可 考虑电复律或药物复律。,治 疗介入或手术治疗,球囊扩张,直视分离,瓣膜置换,治 疗介入或手术治疗,经皮球囊二尖瓣成形术：（1）适应症：单纯中重度二尖瓣狭窄患者，无瓣叶钙化，无左房血栓。（2）禁忌症：近期3个月内有血栓栓塞史，伴中重度二尖瓣关闭不全、右心房明显扩大及脊柱畸形等。二尖瓣分离术：直视式适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳突肌、左
7、心房有血栓者。人工瓣膜置换术：适应症：（1）严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形术或分离术；（2）二尖瓣狭窄合并明显关闭不全者。,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置,瓣叶,瓣环,腱索,乳头肌,左室结构和功能,病 因,一、瓣叶 1.风湿性损害最为常见 2.二尖瓣脱垂 3.感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂,病 因,二、瓣环扩大 1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大；2.二尖瓣环退行性变和钙化。三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）。四、乳头肌 冠心病所致乳头肌缺血、坏死、损伤和
8、纤维化及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）。,病理生理,急性二尖瓣返流左室、左房前负荷左心室舒张末压出现肺淤血、肺水肿。导致心排量下降慢性左心室前负荷左心室舒张末期容量（代偿期）心博量，维持射血分数正常（失代偿期）左心衰竭 肺淤血，肺动脉高压右心衰竭最终全心衰竭,临床表现,症状 急性：劳力性呼吸困难，急性左心衰，急性肺水 肿，心源性休克。慢性：疲乏无力，呼吸困难，右心衰竭症状。体征 急性：心脏不大，亢进，常有S3、S4，心尖区 闻及3/6级收缩期粗糙的吹风样杂音。慢性：心脏增大明显，S1，可闻及病理S3、S4，收缩期杂音为全收缩期，3级以上伴有震颤。,临床表现,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂
9、音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,实验和其他检查 X线检查,急性：心影多正常 肺瘀血及肺水肿慢性：左房左室增大 肺瘀血肺水肿,实验和其他检查 心电图,急性者正常窦性心动过速者常见左心房增大左心室肥厚心房颤动,实验和其他检查 超声心动图,M超和二维超声不能确定关闭不全彩色Doppler敏感性几乎可达100%左房内最大返流速面积：8cm2 重度,诊断与鉴别诊断,诊断 症状+杂音+超声心动图 鉴别诊断三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、主肺动脉瓣狭窄（杂音部位性质不同，超声有利于鉴别）,并发症,心房颤动：见于3/4的慢性重度患者。感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见。体循环栓塞：见于左房扩大、慢性房颤
10、患者。心力衰竭：急性者早期出现，慢性者晚期发生。二尖瓣脱垂患者除上述并发症外尚有猝死发生。,治 疗,急性缓解症状：硝普钠、利尿剂纠正病因：常需手术慢性预防：感染性心内膜、风湿热无症状：不处理、随访心衰处理：利尿剂、洋地黄、血管扩张剂房颤处理：同二尖瓣狭窄，长期抗凝人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术,第二节 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄,病 因,先天性畸形：单叶瓣畸形、二叶瓣畸形、三叶瓣畸形。退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：最常见的成人主动脉狭窄的原因，多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化。风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变。,病理生理,成人主动脉瓣口面积3-4cm2
11、，瓣口1.0cm2 时，左心室收缩压升高，出现临床症状。代偿期 主动脉瓣狭窄室壁向心性肥厚左心室舒张末压左房后负荷左房代偿性肥厚 失代偿期 室壁应力、心肌缺血、纤维化左室衰竭左房衰竭全心衰竭,临床表现,症状 心绞痛、晕厥、心力衰竭三联征 呼吸困难：劳力性呼吸困难（晚期患者首发症状）、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解。晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。,临床表现,体征心界：正常或向左扩大。心音：第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音收缩期喷射性杂音：在第一心音稍
12、后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，3/6级以上，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第1-2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤。,实验室和其他检查 X线检查,心影正常或左心室轻度增大升主动脉根部常见扩张晚期可有肺淤血征象,实验室和其他检查 心电图,左心室肥厚伴ST-T继发性改变房室阻滞、室内阻滞心房颤动或室性心律失常,实验室和其他检查 超声心动图,二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因。用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积。1.轻度狭窄：射流速度1
13、.5cm2。2.中度狭窄：射流速度3-4m/s，平均压力阶差25-40mmHg，瓣口面积1.0-1.5cm2。3.重度狭窄：射流速度4m/s，平均压力阶差40mmHg，瓣 口面积1.0cm2。,诊断和鉴别诊断,诊断 典型杂音超声心动图：确诊，病因诊断 鉴别诊断先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄肥厚性梗阻性心肌病鉴别有赖于超声心动图,并发症,心律失常：房颤、房室传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死：一般发生于先前有症状者感染性心内膜炎：不常见充血性心力衰竭体循环栓塞：少见胃肠道出血,治 疗,内科治疗 预防感染性心内膜炎定期复查（包括UCG定量测定）抗心律失常治疗心绞痛治疗心力衰竭,治 疗,外科
14、治疗（主要方法）人公瓣膜置换术直视下主动脉瓣分离术经皮球囊主动脉瓣成形术经皮主动脉瓣置换术,主动脉瓣关闭不全,病 因 急性：感染性心内膜炎、主动脉夹层、外伤、人工瓣膜破裂。慢性：主动脉瓣疾病：风心病、先天性畸形、感染性心内膜炎、退行性主动脉病变、主动脉瓣黏液样变性。主动脉根部扩张：Marfan综合征、梅毒性主动脉炎、高血压、特发性升主动脉扩张等。,病理生理,急性 左室前负荷左室舒张压急剧左房压肺淤血、肺水肿 急性主动脉瓣关闭不全心搏量下降心源性休克慢性 慢性容量负荷左室舒张末期容量总心博量 左室能充分扩张左室舒张末压增加速度慢 离心性肥厚使左室壁厚度与心腔半径的比例不变 周围阻力降低和心率增加
15、返流减轻 最终心肌收缩减弱心搏量减少左心衰竭,临床表现,症状 急性 轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压。慢性 可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉与心搏量增多有关如心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现。,临床表现,体征急性 收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍低、脉压稍增大。无明显周围血管征。心尖搏动正常。心动过速常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短和调低。重者出现面色灰暗、唇甲发绀、脉搏细数、血压下降等休克表现。,临床表现,体征 慢性 1.面色苍白、头随心搏摆动、颈动脉搏动明显。2.心尖搏动：向左下移位，呈抬举性 3.心音：第一心音减弱，A2减弱或消失，心底部
16、可闻及收缩期喷射音。4.心脏杂音：高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到，向心尖部传到。杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。反流明显者，常在心尖区听到舒张早中期杂音（AustinFlint杂音）。5、周围血管征：收缩压增高、舒张压降低、脉压增宽。,实验室和其他检查 X线检查,急性：心脏大小正常，常有肺淤血或肺水肿征慢性：左室、左房扩大，升主动脉继发性扩张，左心衰竭时有肺淤血征,实验室和其他检查 超声心动图,M型超声敏感性低二维超声有助于确定病因脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像是最敏感的确定主动脉反流的方法,实验室和其他检查,心电图：急性者常见窦性心动过速和非特异ST-T
17、改变，慢性者常见左室肥厚劳损。放射性核素心室造影：根据左右室心搏出量之比确定返流程度。磁共振显像：可目测主动脉瓣反射流。主动脉造影：当无创技术无效或考虑外科手术时，可半定量反流程度。,诊断和鉴别诊断,诊断 主A瓣第二听诊区递减的哈气样杂音，脉压增大，周围血管征，超声心动图确诊。鉴别诊断 主A瓣舒张期杂音杂音应与Graham-steell杂音相鉴别 Austiu-Flint杂音应用与二狭的舒张期隆隆样杂音相鉴别,并发症,感染性心内膜炎较常见可发生室性心律失常但心脏性猝死少见心力衰竭急性者出现早，慢性者晚期开始出现,治 疗,急性 外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根本措施。内科治疗一般仅为
18、术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学。,治 疗,慢性 内科治疗 预防感染性心内膜炎。梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗。DBP90mmHg应用降压药。无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCG检查。ACEI应用于严重反流和左心室扩张者，即使无症状。左心衰竭的治疗。心绞痛的处理。积极纠正心房颤动和治疗心律失常。如有感染应及早积极控制。,治 疗,外科治疗 人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法。适应证：有症状和左心室功能不全；无症状伴左心室功能低下，持续或进行性左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者；有症状而左心室功能正常者，先试行内科治疗，如无改善，应尽早手术治疗。禁忌证：LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2,复习思考题,二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？主动脉瓣关闭不全引起周围血管征的病理生理？主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？如何诊断和处理二尖瓣病变？如何诊断和治疗主动脉瓣病变？,
