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1、脊椎术后脑脊液漏的护理与防治,(cerebrospinal fluid leakage,CSFL),Questions,什么是脑脊液？,如何鉴别与诊断脑脊液漏？,如何处理与防治？,脑脊液漏对患者有什么不良影响？,为什么会出现脑脊液漏,会出现脑脊液漏？,1 什么是脑脊液,中枢系统无淋巴液，取而代之的是脑脊液脑脊液充满脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙无色透明液体，由脑室脉络丛产生比重1.0031.008，含有无机离子、葡萄糖、少量蛋白质、细胞正常成人总量平均150ml功能是在脑与脊髓形成水垫，起保护和缓冲的作用，维持正常颅内压，运输代谢产物，营养脑和脊髓,循环路径,左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液经
2、室间孔第三脑室;与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起经中脑水管第四脑室;再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液经第四脑室的正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉,NO2.脑脊液漏对患者有什么不良影响？,硬脊膜损伤是脊柱手术常见的并发症之一如果处理不当往往导致脑脊液漏进而形成硬脊膜假性囊肿，引起神经根损伤严重者可以发生感染，引起蛛网膜炎或脑膜炎甚至合并脑脓肿及颅内出血一直以来，脊柱手术脑脊液漏的治疗都是一个复杂而棘手的问题,硬脊膜损伤,脑脊液漏,硬脊膜假性囊肿,蛛网膜炎或脑膜炎,硬脊膜损伤进程,NO3.为什么会出现脑脊液漏？,脊柱椎体骨折脱位损伤硬脊膜,硬脊膜与周围组织粘连
3、,医源性因素操作不当多次术前化疗注射类固醇,脊柱肿瘤与硬脊膜粘连严重手术必须切开硬脊膜,NO4.为什么会出现脑脊液漏？,咬除椎板及松解粘连时可伤及硬脊膜,:,NO3.为什么会出现脑脊液漏？,脊柱椎体骨折、脱位损伤硬脊膜；医源性因素：术者手术操作不当损伤硬脊膜；术前多次注射类固醇、髓核溶解术、术前放、化疗等；硬脊膜与周围组织粘连：严重椎管狭窄，后纵韧带骨化症，椎间盘脱出，二次手术硬膜外瘢痕形成，均能导致硬脊膜与周围组织粘连，咬除椎板及松解粘连时可能伤及硬脊膜；椎体肿瘤与硬脊膜粘连严重，颈椎管内硬膜下髓外肿瘤或髓内肿瘤，手术必须切开硬脊膜。,NO 4 如何发现与鉴别？,术后15 d若引流出淡红色液
4、体进行性增多且颜色变浅或转清，应考虑CSFL。对于引流管拔除后的切口渗液、局部肿胀，必要时应在脑脊液积留部位（波动感明显处）穿刺化验以明确诊断，一经确诊即应采取治疗措施,NO5 如何处理及治疗原则,控制脑脊液漏预防感染保证切口愈合,术中-出现脑脊液漏时,首先如果可能用7/0无创线行间断或连续缝合。如果不能缝合的局部应用凝胶海绵覆盖硬膜敞开并不缝合，只要严密缝合肌层以外组织人工材料修补最终要重视严密缝合骶脊肌、腰背筋膜层同时放置引流，引流管的放置要求错层，就是皮肤入口处和深筋膜不要一个通道。这样拔出引流后，引流通道能够闭合良好，同时紧密缝合深筋膜层缝扎+骨蜡填塞+止血纱+医用胶。,持续置管引流注
5、意事项,注意病人体温变化，应用敏感且容易透过血脑屏障的药物，防止逆行感染导致中枢神经系统感染适当补充白蛋白或少量血浆、电解质，防治电解质紊乱防止颅内压过低。可调节脑脊液引流量，防止过度引流。一般引流袋放置高度离手术切口约20cm左右，过低会使引流量过大，病人出现头痛、头晕等低颅内压症状；过高可能发生引流管逆行性感染。,术后,体位-俯卧位，头高脚低位俯卧，一定加强补液。药物-1 脱水药：应用减少脑脊液分泌（醋氮酰胺）及利尿药 2 防感染药：选用敏感且易于透过血脑屏障的抗生素，或根据脑脊液培养及药敏试验结果选用高效广谱抗生素，预防或控制感染 补液-防治电解质紊乱，若患者出现低颅压症状，可每日补充平
6、衡液1 0001 500 ml引流-详见下页内容,引流,确保引流管引流通畅并持续引流，引流管接无菌引流袋常压引流，若原先用负压吸引，应改为常压引流。对于拔管后切口仍有明显漏液，诊断为CSFL的患者，自手术切口旁健康皮肤处，用输血器重新置管引流。对每日引流量在100 ml以下，25 d就可以拔管；对漏液量没有减少，有增多趋势，或顽固性CSFL患者，继续引流以降低颅内压，使切口尽早愈合,待切口接近愈合或愈合后拔管。拔管之前可先行夹管，观察手术切口是否有脑脊液漏出，若夹闭引流管后切口或引流管附近有脑脊液漏出，则不能拔管，需继续引流,最终待切口无漏液后拔管。缝合引流管口，适当加压包扎。,俯卧位,适度头
7、低脚高体位，以病人能耐受为度。切口棉垫加压包扎。后路术后患者，左右侧卧或俯卧，不要平卧用盐袋压伤口持续到病人拔出引流管、头痛，恶心症状消失注意观察生命体征、引流液的量、色，关心病人的主诉，及时补充钠盐，维持电解质平衡。一般一周左右，最多两周，偶尔三周可自行愈合。,患者叮嘱,关心病人的主诉，是否恶心感减轻或消失，预防补液不足。嘱咐患者避免咳嗽及用力屏气，预防颅内压增高在愈合前禁止患者下床活动软化大便,出院后,如患者出现高热，背部肿胀。首先放下包袱，保持镇静，与患者及家属沟通好，以便配合治疗。如果病人及家属感觉到医生的慌乱及治疗的不确定，处理起来就很麻烦。检查血常规，血沉和C反应蛋白，排除感染的可能，必要时做腰椎穿刺脑脊液细菌培养给予能够通过血脑屏障的抗生素，行背部肿胀处超声检查，可在超声引导下穿刺，局部加压，俯卧，补充液体，加强换药，保持局部干燥。期望能够慢慢好转。如此处理，7-10天定会好转。,
