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1、精选优质文档-倾情为你奉上幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）发布幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的重要致病因素。我国是Hp感染和胃癌发病双高国家，规范诊治Hp感染对降低我国胃癌发病率及推进健康中国的建设具有重要意义。中华医学会组织编写了幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）以进一步规范基层医疗机构对Hp感染的诊治。关于幽门螺杆菌感染的诊断标准和治疗，指南主要涉及以下内容。诊断标准符合下述3项之一者可判断为Hp现症感染： 胃黏膜组织RUT、组织切片染色或细菌培养3项中任一项阳性。 C或CUBT阳性。 HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测（经临床
2、验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。诊断流程诊断流程见图1。治疗（一）根除Hp指征根除Hp可促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率，预防溃疡复发，根除Hp可使约80%早期胃MALT 淋巴瘤获得缓解。与无症状或无并发症的Hp感染者相比，上述患者根除Hp的获益显然更大。胃癌发生高风险个体（有胃癌家族史、早期胃癌内镜下切除术后和胃黏膜萎缩和/或肠化生等）根除Hp预防胃癌的获益高于低风险个体。多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益风险比，进行个体化处理。Hp胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有Hp阳性者均有必要治疗。但应该看到，目前我国Hp感染率仍达约50%，
3、主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要遵从根除Hp指征（表1），以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。（二）治疗方案Hp耐药是全球面临的重要难题，我国的Hp耐药形势更为严峻。总体而言，Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。传统抗菌药物耐药率的逐年上升导致传统三联方案根除率不断降低，传统三联方案在我国大部分地区不再适合作为一线Hp根除方案。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告推荐铋剂四联方案作为主要的经验性治疗根除Hp方案，总共包括7种方案，各方案的剂量及用法等情况见表2。除含左氧氟沙星的方案
4、不作为初次治疗方案外，根除治疗不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。我国多数地区为抗菌药物高耐药地区，推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为14d，除非当地的研究证实10d治疗有效（根除率90%）。根除方案中抗菌药物组合的选择应参考当地人群中监测的Hp耐药率和个人抗菌药物使用史。此外，方案的选择应该权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的Hp抗菌药物耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性。以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.幽
5、门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）J.中华全科医师杂志,2020,19(05):397-402.专心-专注-专业速读要点指南共识血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展中最主要的致病性危险因素之一。有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重大意义。基层医生是防治心血管疾病的主力军。近日，血脂异常基层诊疗指南（2019年）及相应的实践版正式发布，对提高基层医院ASCVD防治水平意义显著。我们一起来通过11个问题，迅速掌握这部指南的核心内容。血脂异常的切点和分层标准是什么？可引起血脂异常的疾病有哪些？血脂异常按照病因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。前者是由于单一基因或多个基
6、因突变所致，多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。后者是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、多囊卵巢综合征等。可引起血脂异常的疾病有哪些？血脂异常按照病因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。前者是由于单一基因或多个基因突变所致，多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。后者是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、多囊卵
7、巢综合征等。哪些人群需要筛查血脂异常？1建议2040岁成年人至少每5年检测1次血脂；2建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；3ASCVD患者及其高危人群，应每36个月检测1次血脂；4因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24 h内检测血脂。血脂检查的重点对象为：1有ASCVD病史者；2存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；3有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；4皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。如何诊断血脂异常？图1 血脂异常的诊断流程应如何进行生活方式改变？血脂异常明显受
8、饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（类推荐，A级证据）。在满足每日必需营养的基础上控制总能量，建议摄入胆固醇300 mg/d，摄入脂肪不应超过总能量的20%30%；脂肪摄入优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼、植物油；建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%65%，碳水化合物以谷类、薯类和全谷物为主；控制体重，维持健康体重（BMI 20.023.9 kg/m2）；戒烟，限酒；坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周57 d、每次30 min。膳食要诀：（1）食物多样，谷类为主；（2）吃动平衡，健康体重；（3）多吃蔬果、奶类、大豆；（4）适量吃鱼、
9、禽、蛋、瘦肉；（5）少盐少油，控糖限酒。应如何进行药物治疗？1他汀类药物他汀是血脂异常药物治疗的基石，推荐中等强度的他汀（每日剂量可降低LDL-C 25%50%），包括：阿托伐他汀1020 mg；瑞舒伐他汀510 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀24 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀2040 mg；血脂康1.2 g。他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布。2胆固醇吸收抑制剂他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好的协同作用。联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。3贝特类药物常
10、用的贝特类药物有非诺贝特、微粒化非诺贝特和苯扎贝特。贝特类药物的心血管获益主要来自随机对照研究中高TG伴低HDL-C人群的亚组分析。4高纯度鱼油制剂高纯度鱼油主要成分为n-3脂肪酸，主要用于治疗高TG血症。5PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，LDL-C可降低50%70%。依洛优单抗，在我国已获批治疗纯合子型（HoFH）家族性高胆固醇血症。如何使用他汀类药物？ASCVD一级预防：对低、中危者首先进行生活方式干预，36个月后LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀治疗；对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗。ASCVD二级预防：建议立即采用中强度他汀，降低LDL-
11、C达到1.8mmol/L；LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。合并脑卒中者应如何干预？对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀长期治疗，目标值为LDL-C1.8 mmol/L（70 mg/dl），以减少脑卒中和心血管事件危险。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，治疗策略相同。他汀类药物治疗安全吗？绝大多数人对他汀的耐受性良好，但有少数患者在治疗过程中出现与他汀相关的症状，其不良反应多见于接受大
12、剂量他汀治疗者。1肝功能异常主要表现为肝酶升高，发生率约0.5%3.0%，呈剂量依赖性。建议他汀治疗开始后48周复查肝功能，如无异常，则可调整为612个月复查1次。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀应用的禁忌证。2他汀相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌炎及严重的横纹肌溶解罕见。药物相互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险。3 新发糖尿病长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约9%12%，属他汀类效应。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，有他汀治疗适应证者都应坚持服药。4认知功能异常他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高，无明确因果关系。高甘油三酯血症
13、应如何干预？甘油三酯（TG）2.3 mmol/L为升高。除强化生活方式干预外，以下情况需启动降TG治疗：1TG5.6 mmol/L时预防急性胰腺炎。2LDL-C已达标但TG仍2.3 mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防。3LDL-C已达标但TG仍2.3 mmol/L的ASCVD患者的二级预防。降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标（LDL-C目标值+0.8 mmol/L）。开始药物治疗后何时应复查？药物治疗开始后48周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每612个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。
14、如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。参考文献：1 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会, 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 血脂异常基层诊疗指南（实践版2019）. 中华全科医师杂志, 2019, 18(5): 417-421.2 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会, 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 血脂异常基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2019, 18(5): 406-416.
