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1、头孢菌素应用中的注意事项,临床药师-葛星峰,一、头孢菌素类抗生素发展概况,1948年意大利的Bronyzn发现头孢菌素；1956年Abraham分离出头孢菌素C、N；1961年确定了头孢菌素C的结构；1962年美国礼来公司制造出头孢菌素母核T-ACA；发展迅速，已开发上市品种达60余种，产量占世界上抗生素产量的60%以上，排名第一。,二、头孢菌素类的优点和特点,抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、疗效高、毒性低、过敏反应少。它不但可以破坏细菌的细胞壁，还可以在细菌的繁殖期内杀菌，而对机体的毒性相对较低。其仅仅对细菌感染有治疗作用，对病毒、支原体、衣原体、真菌（霉菌）等引起的感染无治疗作用。,三、
2、头孢菌素类抗生素的分类及特点,第一代头孢菌素多为半合成广谱抗生素，主要特点：（1）抗菌谱与氨苄西林等广谱青霉素相同；（2）对产青霉素酶的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌的抗菌活性比广谱青霉素强；（3）抗溶血链球菌、肺炎链球菌、肠球菌和流感杆菌的活性不如青霉素；（4）对吲哚阳性变形杆菌、铜绿假单胞菌等无效；（5）对青霉素酶稳定，但易被头孢菌素酶分解；（6）对革兰氏阳性菌作用强，对革兰氏阴性菌作用差；常用品种：头孢拉定（先锋号）、头孢唑啉钠（先锋号）、头孢氨苄（先锋号）。,第二代头孢菌素主要特点是：（1）抗革兰氏阳性菌活性与第一代相似；（2）抗革兰氏阴性菌如流感杆菌、肠杆菌和枸橼酸杆菌的活性较
3、第一代增强；（3）某些品种如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦对厌氧菌有效；（4）某些品种如头孢孟多和头孢替安对青霉素稳定，但可被头孢菌素酶分解，头孢呋辛对青霉素酶和头孢菌素酶都稳定；常用品种：头孢孟多、头孢西汀（美福仙）、头孢呋辛（西力欣）、氯碳头孢、头孢丙烯、头孢克洛、头孢美唑、头孢尼西、头孢替安。,第三代头孢菌素主要特点：（1）抗革兰氏阳性菌的活性不如第一代和第二代；（2）对革兰氏阴性菌的作用优于第二代和第一代；（3）对大部分内酰胺酶稳定，但可被超广谱 内酰胺酶分解；头孢米诺、头孢替坦和头孢拉腙等在7位上具有甲氧基的头霉素类衍生物，对大部分内酰胺酶，包括超广谱 内酰胺酶稳定；超广谱头孢菌素：由
4、于第三代头孢菌素比第二代头孢菌素更优，其除具有第二代头孢菌素的抗菌作用特点外，还对铜绿假单胞菌（常用的有头孢哌酮和头孢他定）和其他一些耐药菌有效，故也被称之为超广谱头孢菌素；常用品种：头孢哌酮（先锋必素）、头孢三嗪（菌必治）、头孢噻肟钠、头孢他定、头孢唑肟、氟氧头孢钠、拉氧头孢钠、头孢泊肟酯、头孢地秦钠、头孢甲肟、头孢克肟、头孢利素、头孢米诺钠、头孢曲松钠、头孢噻吩钠。,第四代头孢菌素主要特点：（1）对青霉素结合蛋白有高度亲和力；（2）可通过革兰氏阴性菌的外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度；（3）具有较低的内酰胺酶亲和性与诱导性，对染色体介导的和部分质粒介导的内酰胺酶稳定。（4）对各种 内
5、酰胺酶高度稳定，对多数耐药菌株的活性普遍超过第三代头孢菌素。第四代头孢菌素对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代头孢菌素相比，增强了抗革兰氏阳性菌的活性，特别是对链球菌、肺炎链球菌等有很强的活性。常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢唑兰、头孢塞利等。,第五代头孢菌素：头孢洛林（待开发）,四、头孢菌素类抗生素的不良反应,1、过敏反应：表现有皮疹、瘙痒、药物热等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡。2、对肝、肾功能的损害：肝损伤大多数轻微并且可逆。大多数的头孢菌素由肾排泄，偶可致血液尿素氮、血肌酐升高、少尿、蛋白尿等，肾功能不全者应适当调整剂量。3、血液系统异常表现：白细胞减少、
6、血小板减少或增多等，大剂量应用头孢哌酮时，可严重抑制肠道合成维生素K的细菌，出现低凝血酶原血症，凝血时间延长而引起出血；尽量不与抗凝血药合用，可考虑合用维生素K类药物，以预防出血。4、产生耐药菌株和菌群失调：菌群失调主要由肠球菌或念珠菌所致的二重感染和伪膜性肠炎。5、胃肠道反应：可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。,五、头孢菌素类抗生素的配伍禁忌,1、与氟喹诺酮类抗生素的配伍禁忌左氧氟沙星与头孢菌素类同时连续滴注时，可见输液器管道中出现白色混浊。经临床报道，头孢菌素类与氟喹诺酮类联合应用，易出现物理反应，滴液中可见持续时间较长的混浊现象。应避免药液的混合，可用溶剂适当冲洗或间隔其他药液之后，再应用
7、于临床。,2、与奥美拉唑钠的配伍禁忌头孢菌素与抑酸剂注射用奥美拉唑钠联合应用时，分别静滴，在更换药品时点滴管内即出现白色混浊的沉淀物，若两者连用之时用溶剂进行冲管，则不会出现混浊。,3、与氨基糖苷类抗生素的配伍禁忌体外实验证实：将头孢匹胺钠和硫酸西索米星注射液，溶于0.9%氯化钠注射液中，未出现白色混浊；而将上述两种药品分别溶于葡萄糖注射液中，并等量混合，则立即出现白色混浊。说明上述两药可用于氯化钠注射液，而葡萄糖注射液则存在物理反应，推测可能与溶剂的PH有关。临床观察氨基糖苷类的其他药物均与头孢菌素类抗生素有物理性混浊反应。,4、与维生素B6的配伍禁忌临床报导用注射用头孢匹胺静脉滴注治疗心肺
8、感染患者，之后将维生素B6注射液100mg加入输液管壶，输液器内立刻出现白色混浊。立即停止输液，更换输液器，患者未发生不良反应。,5、与去甲万古霉素的配伍禁忌临床报导：去甲万古霉素与头孢匹胺钠联用静滴时出现白色沉淀，体外实验也证实了这一点。,6、与氨溴索的配伍禁忌将头孢菌素类注射液与盐酸氨溴索粉剂配制的注射液混合，即变成白色混浊液。先静滴头孢匹胺钠后，更换盐酸氨溴索溶液静注，即发现输液管内有白色混浊物；更换输液管或间隔输入其他溶液，再静注氨溴索溶液，则无混浊沉淀现象。,六、头孢菌素使用时的注意事项,1、戒酒样反应研究报告表明：头孢哌酮、头孢拉定、头孢曲松等抗生素及甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、痢特灵
9、等药物均能使乙醇代谢停止在乙醛形成阶段，致乙醛在体内蓄积，出现戒酒样反应；表现为面部发热潮红、视觉模糊、头痛、恶心呕吐、胸闷等，甚至会出现昏迷。故应用头孢菌素类和甲硝唑类或停用头孢菌素类3天内，应避免饮酒或服用含乙醇的食物和药物。,2、与肾毒性药物联用强利尿剂如呋塞米能阻碍头孢菌素从肾脏排出，使血清和组织中头孢菌素的浓度升高，对肾脏产生毒性，故必须联用时抗生素应减少剂量。甘露醇可降低头孢唑啉钠的血药浓度，加重肾毒性。氨基糖苷类与头孢菌素类联用时可产生协同作用，但肾毒性也会加重，故肾功能不良者慎用或不用，如果需要使用时，要对患者肾功能进行监控。环孢素与头孢他定联用有一定的肾毒性，其他头孢菌素类未
10、见不良反应的报道。,3、作用增强的药物香豆素类抗凝药：头孢菌素类可降低维生素K的肠道吸收，使抗凝药作用增强。丙磺舒：可降低头孢菌素类的肾清除率，使其浓度持续升高，增加肾损害，如须联用时应根据病情适当减少抗生素的用量。非甾体抗炎药：可增加消化系统出血的危险性，与头孢菌素类抗生素联合应用时，可增加血小板的累加抑制作用。,4、拮抗作用林可霉素：与头孢菌素类主要作用之一均是针对革兰氏阳性菌，联合应用可产生拮抗作用。大环内酯类如乙酰螺旋霉素：其快速抑菌作用，可使头孢唑啉钠的快速杀菌效能受到明显抑制。,5、头孢菌素的代谢和排泄肝脏排泄：头孢哌酮经肝脏排泄，对胆道和肠道细菌感染治疗作用明显；肝功能异常和胆道
11、阻塞时不宜使用；常影响肠道正常细菌的生存，导致维生素B和维生素K的吸收减少和肠道菌群紊乱而引起腹泻，用药时应注意预防。肾脏排泄：头孢他定经肾脏尿液排泄，对尿路细菌感染治疗作用较强；对肾脏有一定的损伤，尤其以第一代头孢菌素类为明显，肾功能不全时慎用或减量使用。头孢三嗪、头孢曲松等同时经肝脏和肾脏双途径排泄，临床用药的安全性较高。,6、皮试问题青霉素与头孢菌素有部分交叉过敏反应；有青霉素过敏性休克史者禁用头孢菌素；青霉素皮试阳性或皮疹者可用头孢菌素；头孢菌素过敏慎用或禁用青霉素。,7、头孢菌素的规范使用只有当临床确诊为细菌感染；每日用药2次，头孢曲松除外；静滴用药时要用少量液体来溶解（头孢菌素系繁
12、殖期杀菌药，需要快速进入体内，在短时间内形成较高的血药浓度，其抗菌作用的发挥更为有利）；配制药液尽快使用（室温5小时，冰箱保存4为12-24小时）；两种品种的头孢菌素不宜同时使用，亦不宜与青霉素合用。口服的最好在饭前0.5-1.0小时空腹给药，吸收较好，如在饭后服用食物会干扰吸收，降低疗效。,8、头孢菌素的序贯疗法（或降阶梯疗法）是经过相对短的静脉输注头孢菌素类治疗（一般2-3d），待临床症状改善或基本稳定后，改为口服头孢菌素类方法。口服药物可以是与静脉药物完全相同的口服剂型，也可以是同一族或抗菌谱相似的另一类药物。,9、头孢菌素的耐药性细菌对头孢菌素产生耐药性主要与细菌产生内酰胺酶，这种酶能
13、破坏内酰胺类抗生素的内酰胺环使之灭活；目前常用的内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、棒酸、舒巴坦（青霉烷砜），它的本身抗菌力弱，因其可抑制多种内酰胺酶而保护内酰胺类抗生素，加强后者抗菌作用，已与一些内酰胺类抗生素制成复方制剂试用于临床。,七、其他一些药物配伍之间的问题,1、注射剂止血药（氨甲苯酸、VK1等）不得与奥美拉唑、呋塞米、抗生素等混合使用，可出现白色混浊，应单独注射。克林霉素+罗红霉素：均作用于50s亚基，竞争同一靶位而产生拮抗作用。克林霉素+甲硝唑：都有强大的抗厌氧菌作用，属于重复用药。氨溴索+溴己新：氨溴索为溴己新的代谢产物，联用属于重复用药。Vc+Vk1：产生氧化还原反应至药效降低。Vc+
14、胰岛素：发生氧化还原反应至药效降低。头孢曲松+钙制剂：形成络合物，属配伍禁忌。头孢哌酮+氢化可的松（含乙醇）：产生双流仑反应。,2、口服制剂赛庚啶+氯雷他定：都为H1受体阻滞剂，作用叠加易产生不良反应。活菌制剂+杀菌剂（或碳吸附剂）：应间隔2小时以上服用。法莫替丁（或左氧）+铝碳酸镁：形成络合物，应间隔2小时服用。奥美拉唑+心痛定控释片：奥美拉唑抑制胃酸分泌，使胃内偏碱性，影响控释制剂系统，加快其溶出，失去长效作用，使血压波动不平。卡托普利+阿司匹林：阿司匹林抑制前列腺素的合成，会对抗卡托普利借助前列腺素释放的降压作用，使降压作用减弱或消除。痛风患者+速尿：加重痛风，慎用。,3、溶媒选择氟喹诺
15、酮类+0.9%氯化钠注射液：与CI离子发生螯合发生，不宜合用，可用糖稀释。阿昔洛韦+GS：前者PH10.5，与酸性的GS或Vc配伍发生氧化还原反应，可用盐稀释。葡萄糖酸钙+DX：生成磷酸钙沉淀。多烯磷脂酰胆碱+NS：说明书要求严禁用电解质溶液稀释。多种水溶性维生素+NS：不能与电解质配伍。DX+NS：说明书规定只能用5%GS稀释。呋塞米+5%GS：说明书规定用NS稀释。依托泊苷、表柔比星+5%GS：在GS溶液中不稳定，应用NS稀释。,附加：肝药酶诱导剂 he肝药酶抑制剂,肝药酶一般指P450代谢酶,是动物体内一种重要的代谢酶,其中使肝药酶活性增强的药物称肝药酶诱导剂；使肝药酶活性减弱的药物称肝药酶抑制剂。某药一旦与肝药酶诱导剂同服，则会使该药血药浓度降低，达不到疗效，反之，则会增加毒性。常见的肝药酶诱导剂：巴比妥类（苯巴比妥为最）、卡马西平、乙醇（嗜酒慢性中毒者）、氨鲁米特、灰黄霉素、氨甲丙酯、苯妥英、格鲁米特、利福平、地塞米松等。常见的肝药酶抑制剂：氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、甲硝唑、氯霉素、异烟肼、磺胺药等。茶碱类、咖啡因、华法林钠、地高辛等药物（治疗剂量和中毒剂量相近）同用一定要减量慎用。,谢谢！,
