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预制构件模板施工质量评定表分部工程名称模板工程量单元工程名称施工单位施工日期检验日期项类检查项目质量标准检验记录主控项目1.模板制作安装质量符合设计要求2.预埋件安装符合设计要求一般项目检测项目设计值允许偏差mm合格数点合格率%1长52宽253相邻两板面高差24表面平整35板面缝隙16预留孔洞位置107预埋件位置58梁、桁架拱度52检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评定意见质量等级施工单位初检签名： 年 月 日第 次验收合格复检签名： 年 月 日监理单位签名： 年 月 日终检签名： 年 月 日
