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围堰临时工程验收表工程名称： 合同编号：围堰位置围堰型式检查项目质量要求检查结果土围堰土料土质符合设计和规范要求堰顶高程不低于设计高程（4.5m）堰底清障、清淤符合设计要求堰顶宽度不小于设计宽度(3m)堰后渗漏水无渗漏水或渗水微量且清澈木桩（钢桩）围堰桩材质量直径、长度符合设计要求桩底高程符合设计要求桩顶高程不低于设计要求围堰顶宽不小于设计宽度(2.5m)围檀拉杆符合设计要求堰后渗漏水无渗漏水或渗水微量且清澈土桩结合围堰堰顶宽度不小于设计宽度(3m)桩材质量直径、长度符合设计要求桩底高程符合设计要求桩顶高程不低于设计要求堰后渗漏水无渗漏水或渗水微量且清澈施工单位自查意见 终检人： 年 月 日监理单位检查意见监理工程师： 年 月 日联合验收小组意见 年 月 日联合验收小组签名项目法人（代表）设计单位（代表）监理单位施工单位
