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1、早产儿支气管肺发育不良,命名：BPD/CLD?,2000年6月国际BPD研讨会 一致通过用BPD这一名称替代CLD，以在流行病学、病因和预后方面与发生在婴儿期的其它慢性肺疾病区别最新定义:BPD是指任何氧依赖（21%）超过28天的新生儿。（肺部X表现不应作为疾病严重性的评估依据）Jobe&Bancalari:Am J Respir Crit Care Med,2001,163:1723 Report of Workshop on BPD,NICHD,Classic BPD,1967年Northway提出经典BPD（Old BPD）：多见胎龄32-36W，出生体重2kg的大早产儿患RDS曾氧疗和
2、机械通气病理改变：肺组织纤维化X-ray：肺囊性改变死亡率大于60%,New BPD,1998Hussain以病理改变提出了新BDP多见胎龄 28w，出生体重1000g极不成熟的早产儿出生后逐渐出现氧依赖用氧时间纠正胎龄36w病理改变：肺泡和肺微血管发育不良X-ray：弥漫性模糊影，无典型的肺气肿和纤维化,18 h,48 h,6 MON,“Old BPD”,1 Mon,10 Mon,“New BPD”,New BPD,Bancalari 2000,Old BPD气道实质损伤,肺膨胀不全、肺泡闭塞局部间隔纤维化、瘢痕形成鳞状化生细支气管变形上皮碎片粘膜炎症、纤维化气肿和大疱损害肺泡附件断裂和松弛
3、气道塌陷肺动脉高压,(Baraldi 2007),New BPD气道实质损伤,肺泡周围结缔组织减少气道塌陷气道管径变小轻度上皮损伤轻度支气管周围炎症和纤维化肺小血管网变形少而大的简化肺泡气体交换面积减小,(Baraldi 2007),BPD=Stop and/or“Simplification“of lung development,Coalson 2000,BPD分度,2010年美国国立卫生研究院一致意见：32周病例采用危重度评分 评估时间 校正胎龄36 周或出院 轻度 BPD FO2 21%或不需氧疗 中度BPD 需FO2 30%重度 BPD 需FO2 30%和/或CPAP或机械通气,病因
4、,个体基因易感性早产儿肺发育不成熟 氧中毒 气压/容量伤 感染和炎性损伤 其他易感因素：肺水肿和PDA 营养障碍 维生素A、E缺乏等,早产儿肺发育不成熟,胚胎期,发病机理-炎性反应和感染,宫内感染,前列腺素,早产,炎性因子,胎肺发育受阻,机械通气、高氧,气压伤、感染,气道、血管及间质损伤,炎性损伤是关键环节，上述因素通过炎性损伤起作用,炎性因子瀑布反应,生,后,BDP,肺损伤的机制,新的观点:（1）氧本身可在囊泡期中断肺泡的分膈（2）生后机械通气：引起肺泡过度扩张,导致粒细胞聚集致肺损伤。提倡以NCPAP替代CMV。（3）随后的机械通气：第一次机械通气后激活的白细胞产生的蛋白酶造成了肺损伤.（
5、4）炎症反应是引起BPD的中心。（5）表面活性物质：仅含有SP-B，SP-C，无防御蛋白SP-A，SP-D。新的表面活性物质将含有全面的蛋白.,BPD诊断,生后7-14天，根据以下几项，可做出早期诊断：1、病情好转后恶化，出现呼吸机依赖和氧依赖。2、胸片透亮度增加后又减低，肺纹理增强，有斑点影。3、周围血WBC，CRP，气管分泌物培养均不支持感染，除外肺部感染和肺出血，用高效抗生素治疗一周，临床症状及胸片均不见好转。激素治疗有效,CT在BDP诊断中具有重要价值,肺部CT表现1、气肿，气囊形成最常见和特征性改变2、线状致密影，胸膜下三角形致密影3、支气管血管束的扭曲增粗，支气管壁增厚,毛玻璃样阴
6、影。两下肺见轻度密度增高影，境界不清,囊泡状阴影。两肺背段见多发囊状阴影（箭头），囊壁较厚,肺纤维化。两肺纹理增粗，呈间质纤维性改变，其间夹杂局限性肺气肿（箭头）,BPD治疗目标,减少进一步的肺损伤保证营养供给最大化降低氧耗,BPD的治疗-PS,VLBWI早期给予PS,使BPD的发生率降低了10.9%,BPD的治疗-呼吸支持,应用肺表面活性物质降低呼吸机参数条件:SIMV,HFOV,潮气量4-5ml/kg尽早拔管改用NCPAP,压力46cmH2O用最低氧浓度维持SaO285%-93%Pa0250-60mmHg(维持组织可耐受的最低)PaC0250-60mmHg(“可接受高碳酸血症”),BPD的
7、治疗-呼吸支持,间断NCPAP,保证PaC0265mmHg。直到体重稳定增长方考虑撤机睡眠、进食、活动时SaO290%，可考虑停氧早期关闭PDA,BPD的治疗-限制液量,推荐的液体供给量：生后第1天60 ml/(kgd)，以1020 ml/(kgd)的速度逐渐增加到130150ml/(kgd)。,BPD的治疗-营养支持,热量110-150 kcal/（kgd）。早期微量肠道喂养，适当延长胃肠外营养。纠正贫血,维持Hct 30-35%，Hgb 8-10g/dL补充Vit A：5000IU，im,3次/W,连续4周。VitE、VitC:维持抗氧化酶的作用。维生素D和钙磷供给。微量元素：硒、锌、铜。
8、,BPD的治疗-控制感染,继发感染 是病情加重而危及生命的常见原因可行血、痰或BALF培养确定病原体，选择有效的抗生素治疗加强消毒隔离制度，避免医源性感染,BPD的治疗-环境与行为,温箱遮光，降低病房光亮度，保持安静，减少噪音和光污染。增加父母探视,并参与患儿护理及个体行为治疗，可显著缩短机械通气和高浓度氧吸入时间。较早开始人工或母乳喂养，改善营养发育。,BPD有争议的治疗-利尿剂,速尿：0.5-1mg/kg,iv,qd or bid隔天使用或与其他利尿药联用可能可降低其副作用。双氢克尿塞：2-4mg/kg.d,po,bid与速尿合用可降低钙丢失，减少速尿的用量,下列情况考虑应用利尿剂,生后1
9、周出现呼吸机依赖、有早期BPD表现 BPD病程中因输入液量过多致病情突然恶化 BPD治疗无改善 需增加热量，加大输液量时,BPD有争议的治疗-支气管扩张剂,局部用药：舒喘灵气雾剂100-200g/次q4h吸入 溴化异丙托品25 mg/Kg.剂雾化吸入 全身用药：氨茶碱2mg/Kg.次，q12h，iv 咖啡因负荷量20mg/Kg 维持量5 mg/Kg.d，iv,BPD有争议的治疗-NO吸入,通过降低RDS病人的肺内、肺外分流，减轻炎症反应降低BPD的发生。一项来自多中心的随机盲性对照试验结果表明，患严重疾病，出生体重1500g的早产儿NO吸入治疗后，不降低BPD和死亡的比率，且严重颅内出血的发病
10、率增高。N Engl J Med，2005，353(1)：13.,BPD有争议的治疗-糖皮质激素,推荐糖皮质激素用法：病情严重、危及生命，生后日龄7天以上时。签署知情同意书，告知家长可能出现的近期或远期副反应。较低剂量、较短疗程（3天足量，4天减量）较安全。中期（10-14天）治疗比晚期（28-30天）治疗效果好。用激素前要彻底控制感染，同时继续应用抗菌素,BPD有争议的治疗-糖皮质激素,早期全身激素治疗（96小时)中，早期全身激素治疗（7-14天)晚期全身激素治疗（3周后）,BPD有争议的治疗-吸入激素,倍他米松 布地奈德 氟替卡松 给药方式的不同可造成吸收量的差异较慢逐渐地改善肺功能药效较
11、全身用药弱全身的急性副作用小局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染,严重BPD地塞米松治疗建议方案,BPD的前景治疗-预防药物超氧化物歧化酶,胎龄27w小早产儿，出生时气管内滴入（预防性用药）抗氧化剂治疗-增加抗氧化防御能力,BPD的前景治疗-EPO,促进肺发育，抗感染、抗氧化的作用。动物实验：增加大鼠肺泡面积和微血管数目，减轻肺纤维化程度。,死亡率,生后一年的病死率为10-20%致死原因：呼吸衰竭 持续肺高压和肺心病 窒息 败血症 猝死 Davidson:Am J Dis Child 1990;144:153 Phibbs:Pediatr 1991:88:1,预后-长期发病症,1、呼吸系统：反复
12、呼吸道感染和气道高反应2、心脏：肺动脉高压3、生长落后:与出生体重及BPD的程度、持续时间成正比。首先是体重的影响，其次是身高，头围。4、神经系统：神经运动和认知功能损害 听觉损害和视网膜病 后期学习困难、注意力不集中和行为障碍 运动不协调和视力障碍发生率比IQ低的要多。,BPD相关研究,地塞米松对发育中的神经系统有毒性作用，增加了早产儿脑瘫的发病率。（Keith J Barrington BMC Pediatrics:2001 1:1)地塞米松治疗CLD后大脑皮层灰质的容量降低了35%，皮层下灰质（基底节，丘脑），髓鞘及髓鞘下白质的容量无显著差异（Pediatrics 2001;107217-221),相关研究-阿奇霉素与BPD,强力免疫调节和抗炎剂 1.抑制肺内形成促炎症细胞因子 2、抑制中性粒细胞趋化予中性粒细胞生产过氧化物 3、抗支原体作用一项RCT：出生72小时内和ELBW开始机械通气12小时给予6周疗程：1.显著减少产后类固醇的需要 2.缩短机械通气时间,相关研究-已酮可可碱与BPD,甲基黄嘌呤衍生物和磷酸二酯酶剂肺组织抗炎作用抑制磷酸二酯酶-阻断环鸟苷酸的代谢，从而提高前列腺素对肺血管扩张的作用1RCT：超声雾化已酮可可碱与静脉用DXM同样有效降低VLBW的BPD风险没有研究用于MAS,谢 谢!,
