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1、建设项目环境影响登记表(试行) 项目名称:使用III类射线装置（新购全景机一台迁址 建设单位(盖章): 北京林杰口腔诊所编制日期： 2013年9月3日国家环境保护总局制 项目名称使用III类射线装置（新购全景机一台迁址建设单位北京林杰口腔诊所法人代表林杰联系人林杰通讯地址北京市海淀区八里庄路62号院1号楼201室联系电话88112029传真88112029邮政编码100142建设地点北京市海淀区八里庄路62号院1号楼201室建设性质新建行业类别及代码专科疾病防治活动8560占地面积(平方米)9.2使用面积(平方米)11.5总投资 (万元)30环保投资(万元)4投资比例13.33%预期投产日期2
2、013-10预计年工作日300一、项目内容及规模： 主要产品名称及年产量： 射线装置：III类 数量：2台 一、福建梅生医疗科技股份有限公司生产的MSD-III型牙片机，位于牙片室西侧。 二、意大利Villa公司生产的Rotograph EVOD型全景机，位于全景机西侧。二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格数量（包括锅炉、发电机等）： 主要原材料名称及年用量： 一、牙片机最大管电压65kVp，最大管电流1.5mA，预计年使用500次。 二、牙片机最大管电压86kvp，最大管电流12mA，预计年使用100次。三、水及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水（吨/年）0燃油（吨/年）0电（千瓦/年
3、）0燃气（标立方米/年）0燃煤（吨/年）0其他0四、废水（）排放量及排放去向无五、周围环境状况（可附图说明） 周围环境概况： 一、北京林杰口腔诊所位于：东侧为露天平台，南侧为空置办公室，西侧为西三环路，北侧为八里庄路。 二、牙片室和全景室为北南相邻，东侧同为会议室，西侧同为走廊。牙片室北侧为空压机室，全景室南侧为走廊。六、生产工艺流程简介（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须标明产生环节，并用文字说明）无七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、运营期）监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）监测计划：按规定定期进行个人剂量和场所辐射水平的监测。拟采取的污染防治措施：1.建立辐射安全与环境保护管理机构；2.建立健全的岗位职责、操作规程、辐射防护和安保、培训和监测等各项规章制度和应急预案。3.各项辐射防护设施完备，门机灯连锁、警示标识、防护用品完备，机房各面墙体、门窗及屏蔽材料及厚度符合辐射防护要求。八、审批意见 经办人： 年月日
