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1、CB18 单元工程施工质量报验单 （泗洪水利2010质报 号）合同名称：泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段 合同编号：2010-SHYS/TJ05致：徐州市建设工程监理有限公司项目监理部 沟槽开挖与回填 单元工程（2010-SHYS/TJ05-04-01）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附： 沟槽开挖与回填 单元工程质量评定表。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、
2、发包人各1份。沟槽开挖工序质量评定表单位工程名称泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称沟槽开挖与回填单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-01管 材 型 号DN63管 道 长 度0-678米序号检查项目质 量 标 准检 验 结 果评定1开挖情况基底无淤泥，无欠挖、超挖现象2槽底中线每侧宽度不小于规定3沟槽边坡不陡于规定序号检测项目允许偏差（mm）123456789101槽底高程20检测结果主要项目 点，其中合格 点，
3、合格率 %。一般项目 点，其中合格 点，合格率 %。施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级检查项目 ，经自检，主要项目检测 点，合格 点，合格率 %。一般项目检测 点，合格 点，合格率 %。质量等级自评为 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专职质检员监理工程师沟槽回填工序质量评定表单位工程名称泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称沟槽开挖与回填单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-
4、01管 材 型 号DN63管 道 长 度0-678米序号检查项目质 量 标 准检 验 结 果评定1沟槽内情况槽内无积水、砖、石、木块等杂物2回填土土质回填土中不含植物、根茎等杂物序号检测项目压实度（%）或允许偏差施工单位检查评定记录合格率（%）123456789101压实度90%2高程20检测结果主要项目 点，其中合格 点，合格率 %。一般项目 点，其中合格 点，合格率 %。施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级检查项目 ，经自检，主要项目检测 点，合格 点，合格率 %。一般项目检测 点，合格 点，合格率 %。质量等级自评为 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专
5、职质检员监理工程师CB18 单元工程施工质量报验单 （泗洪水利2010质报 号）合同名称：泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段 合同编号：2010-SHYS/TJ05致：徐州市建设工程监理有限公司项目监理部 管材、管件连接与敷设 单元工程（2010-SHYS/TJ05-04-03）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附： 管材、管件连接与敷设 单元工程质量评定表。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构
6、审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。PE管道热熔检验记录单位工程名称泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称管材、管件连接与敷设单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-03管道系统名称安装数量（米）管材熔接方法熔接材料无损检查规格材质检查数量抽查比例检查结果DN63管道0-678DN63聚乙烯热熔PE管材全检施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级PE管道热熔严格按操作规程操作， 设计要求及建
7、筑给排水及采暖工程施工质量验收规范的规定，检验全部合格，质量等级自评 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专职质检员监理工程师管道敷设工序质量评定表单位工程名称泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称管材、管件连接与敷设单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-03管 材 型 号DN63管 道 长 度0-678米序号检查项目质 量 标 准检 验 结 果评定1管道稳定性管道已垫稳2管道坡度不倒流水，缝宽均匀3管道
8、内杂物情况管内无泥土、砖石、木块等杂物序号检测项目允许偏差（mm）施工单位检查评定记录合格率（%）123456789101中心线位移15检测结果主要项目 点，其中合格 点，合格率 %。一般项目 点，其中合格 点，合格率 %。施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级检查项目 ，经自检，主要项目检测 点，合格 点，合格率 %。一般项目检测 点，合格 点，合格率 %。质量等级自评为 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专职质检员监理工程师CB18 单元工程施工质量报验单 （泗洪水利2010质报004号）合同名称：泗洪县2010年度农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工
9、程05标段 合同编号：2010-SHYS/TJ05致：徐州市建设工程监理有限公司项目监理部水压试验冲洗与消毒 单元工程（2010-SHYS/TJ05-04-04）已按合同要求完成施工，经自检 ，报请贵方核验。附：水压试验冲洗与消毒单元工程质量评定表。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。PE管道水压试验记录单位工程名称泗洪县2010年度农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2
10、010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称水压试验冲洗与消毒单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-04试验日期年 月 日试验压力试验依据试验时间（h）材质规格数量CJJ101-2004给水PE管道 DN630-678米试验过程及存在问题和处理意见：给水导管设在野外地下，用电动打压泵慢慢升压，压力表设在管沟内，量程为 MPa，时间 系统加压至试验压力 MPa,稳压 至 ，压力没有下降，然后降压至工作压力 MPa下检查，各连接处不渗不漏。 试验人： 试验结果： 经检查，试验结果 设计要求及建筑给排水及采暖
11、工程施工质量验收规范的规定，试验 。技术负责人： 质量检查员： 年 月 日验收结论： 质量等级评定为 。专业监理工程师： 年 月 日PE给水管道系统冲洗记录单位工程名称泗洪县2010年度农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称水压试验冲洗与消毒单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-04材质规格单位数量工作介质PE管材 DN63m 678米 自来水冲洗标准及规定冲洗方法用浊度小于5NTU的清洁水进行冲洗冲洗标准冲洗水的排放水与进水的浊度
12、一致冲洗结果经水质部门化验合格为准标准依据埋地聚乙烯给水管道工程技术规程（CJJ101-2004）试验情况： 试验人：冲洗检查意见：水压试验冲洗与消毒 ，质量等级自评为 。技术负责人： 质量检查员： 年 月 日验收结论：质量等级评定为 。专业监理工程师： 年 月 日CB18 单元工程施工质量报验单 （泗洪水利2010质报 号）合同名称：泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段 合同编号：2010-SHYS/TJ05致：徐州市建设工程监理有限公司项目监理部 沟槽开挖与回填 单元工程（2010-SHYS/TJ05-04-01）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核
13、验。附： 沟槽开挖与回填 单元工程质量评定表。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。沟槽开挖工序质量评定表单位工程名称泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称沟槽开挖与回填单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-01管 材 型
14、号DN50管 道 长 度0-119米序号检查项目质 量 标 准检 验 结 果评定1开挖情况基底无淤泥，无欠挖、超挖现象2槽底中线每侧宽度不小于规定3沟槽边坡不陡于规定序号检测项目允许偏差（mm）123456789101槽底高程20检测结果主要项目 点，其中合格 点，合格率 %。一般项目 点，其中合格 点，合格率 %。施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级检查项目 ，经自检，主要项目检测 点，合格 点，合格率 %。一般项目检测 点，合格 点，合格率 %。质量等级自评为 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专职质检员监理工程师沟槽回填工序质量评定表单位工程名称泗洪县2
15、010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称沟槽开挖与回填单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-01管 材 型 号DN50管 道 长 度0-119 米序号检查项目质 量 标 准检 验 结 果评定1沟槽内情况槽内无积水、砖、石、木块等杂物2回填土土质回填土中不含植物、根茎等杂物序号检测项目压实度（%）或允许偏差施工单位检查评定记录合格率（%）123456789101压实度90%2高程20检测结果主要项目 点，其中合格 点，合格率
16、 %。一般项目 点，其中合格 点，合格率 %。施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级检查项目 ，经自检，主要项目检测 点，合格 点，合格率 %。一般项目检测 点，合格 点，合格率 %。质量等级自评为 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专职质检员监理工程师CB18 单元工程施工质量报验单 （泗洪水利2010质报 号）合同名称：泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段 合同编号：2010-SHYS/TJ05致：徐州市建设工程监理有限公司项目监理部 管材、管件连接与敷设 单元工程（2010-SHYS/TJ05-04-03）已按合同要求完成施
17、工，经自检合格，报请贵方核验。附： 管材、管件连接与敷设 单元工程质量评定表。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。PE管道热熔检验记录单位工程名称泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称管材、管件连接与敷设单元工程编号2010-SHY
18、S/TJ05-04-03管道系统名称安装数量（米）管材熔接方法熔接材料无损检查规格材质检查数量抽查比例检查结果DN50管道0-119DN50聚乙烯热熔PE管材全检施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级PE管道热熔严格按操作规程操作， 设计要求及建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范的规定，检验全部合格，质量等级自评 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专职质检员监理工程师管道敷设工序质量评定表单位工程名称泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程工程分部工程编
19、号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称管材、管件连接与敷设单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-03管 材 型 号DN50管 道 长 度0-119米序号检查项目质 量 标 准检 验 结 果评定1管道稳定性管道已垫稳2管道坡度不倒流水，缝宽均匀3管道内杂物情况管内无泥土、砖石、木块等杂物序号检测项目允许偏差（mm）施工单位检查评定记录合格率（%）123456789101中心线位移15检测结果主要项目 点，其中合格 点，合格率 %。一般项目 点，其中合格 点，合格率 %。施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级检查项目 ，经自检，主要项目检测 点，合格 点，
20、合格率 %。一般项目检测 点，合格 点，合格率 %。质量等级自评为 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专职质检员监理工程师CB18 单元工程施工质量报验单 （泗洪水利2010质报004号）合同名称：泗洪县2010年度农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段 合同编号：2010-SHYS/TJ05致：徐州市建设工程监理有限公司项目监理部水压试验冲洗与消毒 单元工程（2010-SHYS/TJ05-04-04）已按合同要求完成施工，经自检 ，报请贵方核验。附：水压试验冲洗与消毒单元工程质量评定表。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见）待添
21、加的隐藏文字内容2 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。PE管道水压试验记录单位工程名称泗洪县2010年度农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称水压试验冲洗与消毒单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-04试验日期年 月 日试验压力试验依据试验时间（h）材质规格数量CJJ101-2004给水PE管道 DN500-119
22、米试验过程及存在问题和处理意见：给水导管设在野外地下，用电动打压泵慢慢升压，压力表设在管沟内，量程为 MPa，时间 系统加压至试验压力 MPa,稳压 至 ，压力没有下降，然后降压至工作压力 MPa下检查，各连接处不渗不漏。 试验人： 试验结果： 经检查，试验结果 设计要求及建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范的规定，试验 。技术负责人： 质量检查员： 年 月 日验收结论： 质量等级评定为 。专业监理工程师： 年 月 日PE给水管道系统冲洗记录单位工程名称泗洪县2010年度农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管
23、道安装工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称水压试验冲洗与消毒单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-04材质规格单位数量工作介质PE管材 DN50m 119米 自来水冲洗标准及规定冲洗方法用浊度小于5NTU的清洁水进行冲洗冲洗标准冲洗水的排放水与进水的浊度一致冲洗结果经水质部门化验合格为准标准依据埋地聚乙烯给水管道工程技术规程（CJJ101-2004）试验情况： 试验人：冲洗检查意见：水压试验冲洗与消毒 ，质量等级自评为 。技术负责人： 质量检查员： 年 月 日验收结论：质量等级评定为 。专业监理工程师： 年 月 日 CB18 单元工程施工质量报验单 （泗洪水
24、利2010质报 号）合同名称：泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段 合同编号：2010-SHYS/TJ05致：徐州市建设工程监理有限公司项目监理部 沟槽开挖与回填 单元工程（2010-SHYS/TJ05-04-01）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附： 沟槽开挖与回填 单元工程质量评定表。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。沟槽开挖工序质量评定表单位工
25、程名称泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称沟槽开挖与回填单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-01管 材 型 号DN40管 道 长 度0-91米序号检查项目质 量 标 准检 验 结 果评定1开挖情况基底无淤泥，无欠挖、超挖现象2槽底中线每侧宽度不小于规定3沟槽边坡不陡于规定序号检测项目允许偏差（mm）123456789101槽底高程20检测结果主要项目 点，其中合格 点，合格率 %。一般项目 点，其中合格 点，合格
26、率 %。施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级检查项目 ，经自检，主要项目检测 点，合格 点，合格率 %。一般项目检测 点，合格 点，合格率 %。质量等级自评为 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专职质检员监理工程师沟槽回填工序质量评定表单位工程名称泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称沟槽开挖与回填单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-01管 材 型 号DN40管 道 长 度0-
27、 91 米序号检查项目质 量 标 准检 验 结 果评定1沟槽内情况槽内无积水、砖、石、木块等杂物2回填土土质回填土中不含植物、根茎等杂物序号检测项目压实度（%）或允许偏差施工单位检查评定记录合格率（%）123456789101压实度90%2高程20检测结果主要项目 点，其中合格 点，合格率 %。一般项目 点，其中合格 点，合格率 %。施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级检查项目 ，经自检，主要项目检测 点，合格 点，合格率 %。一般项目检测 点，合格 点，合格率 %。质量等级自评为 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专职质检员监理工程师CB18 单元工程施工质
28、量报验单 （泗洪水利2010质报 号）合同名称：泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段 合同编号：2010-SHYS/TJ05致：徐州市建设工程监理有限公司项目监理部 管材、管件连接与敷设 单元工程（2010-SHYS/TJ05-04-03）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附： 管材、管件连接与敷设 单元工程质量评定表。 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日（核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份
29、。PE管道热熔检验记录单位工程名称泗洪县2010年农村饮水安全工程（东南片）土建及管道安装工程05标段单位工程编号2010-SHYS/TJ05分部工程名称陈圩乡大王村土建及管道安装工程分部工程编号2010-SHYS/TJ05-04单元工程名称管材、管件连接与敷设单元工程编号2010-SHYS/TJ05-04-03管道系统名称安装数量（米）管材熔接方法熔接材料无损检查规格材质检查数量抽查比例检查结果DN40管道0- 91DN40聚乙烯热熔PE管材全检施工单位自评意见及质量等级监理(建设)单位复评意见及质量等级PE管道热熔严格按操作规程操作， 设计要求及建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范的规定，检验全部合格，质量等级自评 年 月 日质量等级评定为 。年 月 日检测员专职质检员监
