胸部的体格检查.ppt

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1、胸部的体格检查,浙江大学附属邵逸夫医院 呼吸内科,吴晓虹,诊 断 学,胸部物理检测地位与意义,胸部物理检查能准确反映 触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音,对胸部疾病诊断具有重要的意义,能收集到许多具有重要价值的资料和征象,但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断,范围：颈部以下，腹部以上检查内容：胸廓(thoracic cage)12个胸椎、12对肋骨、锁骨、胸骨 胸部 胸廓外形、胸壁、乳房、支气 管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等,胸部的范围和内容,检查方法,准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。顺序：视(inspection)、触(palpa

2、tion)、叩(percussion)、听(auscultation)先查前胸部及两侧胸部，然后背部。,第一节 胸部体表标志,自然标志和人为划线的意义：标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置；标记异常体征的部位和范围。,胸部区域,胸廓组成,一、骨骼标志,胸骨上切迹：胸骨柄的上 方，气管位于切迹正中。胸骨柄：为胸骨上端略呈六角形的骨块，左右连锁骨，下连胸骨。,胸骨角：又称Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。最重要的标志1.左右与第二肋软骨相连2.气管分叉3.心房上缘4.上下纵隔分界5.第5胸椎水平,腹上角：为左右肋弓胸骨下端会合处所形成的夹角。正常为70110

3、，与体型有关。剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形。肋骨(rib)：共12对。第11、12称为浮肋。肋间隙：为两个肋骨之间的间隙。第1肋骨下面的间隙称为第1肋间隙，以此类推。,腹上角,后胸壁的骨性标记,脊柱棘突(C7棘突),肩胛骨,肩胛下角,肋脊角,肋骨(rib)12对 于背部与相应的胸椎相连，第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第810肋联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第1112肋骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。肋间隙(intercostal space),脊柱棘突(spinous process)后正中线的标志。位于颈根部第7颈椎突出，其下 即为胸椎的起点，

4、常以此处作为计数胸椎的标志。肋脊角(costalspinal angle)为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏所在区域。,前胸壁的垂直线:前正中线：即胸骨中线，为通过 胸骨正中的垂直线。锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端 与胸骨端两者中点的 垂直线。胸骨线：为沿胸骨边缘与前正中 线平行的垂直线。胸骨旁线：为通过胸骨线和锁骨 中线中间的垂直线。,二、垂直线标志,侧胸壁的垂直线:腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前 侧胸壁向下的垂直线。腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后 侧胸壁向下的垂直线。腋中线：于腋前线和腋后线之间 向下的垂直线。,后胸壁的垂直线:肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛 下角与后正中线平行的 垂直线。后

5、正中线：即脊柱中线。为通椎 骨脊突，或沿脊柱正中 下行的垂直线。,三、自然陷窝和解剖区域,腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷区。,腋窝：上肢内侧与胸壁相连的凹陷处,胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹 陷区。锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷 区，相当于两肺上 叶肺尖的上部。锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷 区，相当于两肺上 叶肺尖的下部。,自然陷窝,锁骨上窝：锁骨上方的凹陷处，相当于二肺尖的上部,锁骨下窝:锁骨下方的凹陷处,下方为第三肋骨,胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷处，气管位于其后,锁骨上窝,肩胛上区,肩胛间区,肩胛下区,肩胛上区：为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌,肩胛下区：二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域,肩胛间区

6、：肩胛骨内缘之间的区域,解剖区域,一骨一棘带四角（胸骨、C7棘突、胸骨角、腹上角、肩胛角和肋脊角）还有三区和四窝（肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区；腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝）外加九条垂直线（前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线和肩胛线）,小 结,肺和胸膜的界限,气管和支气管树（Trachea and bronchial tree)气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平处左、右分叉。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而斜。,肺和胸膜的界限,每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解投影的部位，对肺部疾病的定位诊断有重要的意义。,

7、四、肺和胸膜的界限,平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管,右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊。,支气管,主支气管,叶支气管,段及亚段支气管,细支气管,终末细支气管,呼吸细支气管,肺泡管,肺泡囊,肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎水平，距锁骨上缘约3cm。,肺上界：始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。,肺外侧界肺内

8、侧界,肺下界 左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨 锁骨中线处达第6肋间隙 腋中线处达第8肋间隙 后胸壁的肺下界几乎呈一水平线 肩胛线处位于第10肋骨水平,肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平,肺上界：为一向上凸起的弧线,肺外侧界：肺上界向下延伸,肺下界：始于第6肋骨锁骨中线的位置：第六肋间隙腋中线位置：第八肋间隙肩胛线：位于第十肋骨,自胸锁关节下行,肺内侧界,右侧几乎垂直下行,至第六肋骨处转折向右,第四肋软骨处向左达第四肋骨前端,沿第四-六肋骨前面下行,叶间肺界,叶间隙：两肺的叶与叶之间由 胸膜脏层分开。斜裂：始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后 线处与第

9、4肋骨相交，止 于第6肋骨和肋软骨连接 处。水平裂：始于腋后线第4肋骨，止于第3肋间隙的胸骨 右缘。,脏层胸膜：覆盖在肺表面 的胸膜。壁层胸膜：覆盖在胸廓内 面、膈上面和 纵隔的胸膜。胸膜腔：胸膜的脏、壁层 在肺根部互相返 折延续所围成，呈负压。有少量 浆液，起润滑作 用。肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜 于肺下界以下的 转折处。23个 肋间高度，深吸 气也不能被肺充 满。,胸膜,脏层胸膜,壁层胸膜,胸膜腔,第二节 胸壁、胸廓,一、胸壁(chest wall),检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育重点检查：静脉：正常不可见；充盈或曲张见于上、下腔静脉梗阻形成的侧支循环辨别血流方向的方法：上腔静脉：血流

10、从上 下 下腔静脉：血流从下 上意义：腔静脉梗阻,(2)皮下气肿（subcutaneous emphysema）皮下组织有气体积存，多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。偶为局部产气杆菌感染。触之气体在皮下组织内移动，呈捻发或握雪感，加压听诊可闻捻发音。,(3)胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。局部压痛：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织 炎、肋骨骨折等。胸骨压痛和叩击痛：骨髓异常增生者，白血病等。(4)肋间隙 回缩：提示呼吸道阻塞。膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿等。,二、胸廓,正常胸廓,成年人胸廓的前后

11、径较左右径为短 两者的比例约为1:1.5,异常胸廓,扁平胸（flat chest）为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，前后径与左右径之比约为1:2。见于体型瘦长，或慢性消耗性疾病，如肺结核、晚期肿瘤等。,异常胸廓,桶状胸（barrel chest）为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，前后径与左右径之比约为1:1见于严重肺气肿的患者、或是一些老年人或矮胖体型,异常胸廓,佝偻病胸（rachitic chest）为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。肋膈沟：下胸壁肋骨外翻，膈附着部位胸壁内陷；漏斗胸：剑突处显著内陷，形似漏斗；鸡胸：前后径大于左右径、上下距离短、胸骨下段前突、

12、两侧肋骨凹陷。,漏斗胸 鸡胸,乳 房（breast）,除检查乳房外，还应检查引流乳房部位的淋巴结，病人采取坐位或仰卧位，一般先作视诊，然后再作触诊。,乳房,位于前胸部胸大肌和胸筋膜的表面。正常儿童及男子breast一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间 乳房分为4个象限：外上、外下、内上、内下。男医生检查女病人时要有病人的家属或女医护人员在场。,（一)视诊1.对称性（symmetry)2.表观情况(superficial appearance)3.乳头(nipple)4.皮肤回缩(skin retraction)5.腋窝和锁骨上窝,1对称性(symmetry)正常基本对称。一侧增大：先天

13、畸形、曩肿、炎症、肿瘤2表观情况(superficial appearance)皮肤发红 局部炎症常伴局部肿、热、痛，癌性淋巴管炎后者局部皮肤呈深红色、不伴热痛。乳房肿瘤时常因血供 增加皮肤浅表血管可见。毛囊及毛晕局部皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮”样。有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。,3乳头(nipple)乳头回缩：如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为癌变。分泌物：提示乳腺导管有病变，乳晕（明显色素沉着）：可见于肾上腺皮质功能减退 4皮肤回缩(skin retraction)：外伤、炎症、恶性肿瘤5腋窝和锁骨上窝：乳房淋巴引流的重要区域 有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。,乳 房（bre

14、ast）,触诊：硬度 弹性 压痛 包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）,左,右,内上,内下,外上,外下,(二)触诊乳房上界：第2或第3肋骨下界：第6或第7肋骨内界：自胸骨缘外界：止于腋前线,1硬度和弹性(consistency and elasticity)2压痛(tenderness)乳房的某一区域压痛提示其下有炎症存 在，恶性病变则甚少出现压痛。3包块(masses)如有包块存在应注意下列特征(1)部位(location)：(2)大小(size)：长度、宽度和厚度。(3)外形(contour)：,4.活动度(mobility)：良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，恶性包块

15、：早期虽可活动，晚期，固定度则明显增加。触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其它异常。,炎症：红、肿、热、痛；硬结包块 急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状 常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。,乳房的常见病变,2、乳腺肿瘤 应区别良性或恶性 乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局 部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有 乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺 皮质功能亢

16、进及肝硬化等。,乳房的常见病变,良性包块 恶性包块外观 皮肤正常或红肿(炎性包块时)局部皮肤可呈深红色，浅表血管可见。毛囊及毛晕局部皮肤外观方向呈“桔皮”或“猪皮”样改变。可有乳头回缩。触诊 可有压痛（炎性包块）一般无压痛。表面及边缘多光滑规整，表面及边缘迟钝，凹凸不平。与周围组织一般无粘连，与周围组织粘连，边缘多固定。活动度较大。质地多呈柔软或囊性感 质地多坚硬 一般无腋窝、锁骨上窝淋巴结 后期可有腋窝或锁骨上窝淋巴结肿大，肿大，如有应有压痛 但无压痛。,肺部的体格检查,浙江大学附属邵逸夫医院 呼吸内科,吴晓虹,诊 断 学,视 诊,肺部视诊,（一）正常呼吸运动（二）异常呼吸运动 1.呼吸类型

17、的改变（1）胸式呼吸 见于肺炎、胸膜炎、胸壁病变。（2）腹式呼吸 见于腹部疾病：腹膜炎、腹水、肝脾高度肿大、腹腔肿瘤。2.呼吸困难（1）吸气性吸气困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难,呼吸频率 呼吸过速呼吸过缓呼吸深度的变化,正常成人呼吸频率,12-20次/分、R：P为1：4,T 上升 1C，R增加四次,呼吸深度,呼吸浅快：呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠呼吸深快：（1）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、Kussmaul 呼吸,节 律,呼吸，呼/吸 2：1,潮式呼吸：陈施式呼吸,特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现.浅慢深快浅慢停呼吸中枢兴奋性降低

18、 常见：中枢系统疾病,某些中毒,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,气管位置 胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感,触诊内容,两手置胸廓下前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,后胸廓扩张度,两手置背部约第十肋水平,拇指与中线平行,1.单侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见于肺气肿、支气管炎等,临床意义：,语颤产生原理,声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传

19、到胸壁引起共振,正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上,语 颤 Tactile fremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,语 颤：顺 序,上 下,内 外,机制：声带振动产生声波气管,支气管肺泡胸壁,正常：成儿，瘦胖，右上左上，右胸下上,语 颤,语颤：肺实变 如大叶肺炎。肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤：肺泡内含气量过多；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。,语 颤 的 病 理 变 化,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,叩

20、诊,叩诊音 肺界 肺底活动度,叩 诊,叩 诊 手 法,直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖,间接叩诊:,(1)左手中指做扳指,(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端,(3)叩诊时应以腕、掌关节的活动为主,(4)叩击动作要灵活，落下迅速、富有弹性,(5)每次扣击23下，在同一部位可叩23次,上 下 内 外,顺 序,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩 诊 音 分 类,清 音,特点：,呈中低音调，具有良好的持久性,上下，右上左上,浊 音,特点:叩诊音较短，高调而不响亮,病因：1.肺组织含气量减少的病变：肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等 2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿 3.胸

21、壁的病变-水肿、肿瘤等,实 音,浊音的极端表现,胸腔积液,鼓 音,空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：靠近胸壁的大空洞如空洞性肺结核、肺脓肿 气胸,过 清 音,较清音音调为低，有较深的回响，声音相 对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响,见于肺气肿,正常叩诊音,(1)正常胸部有四种叩诊音(2)正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量 的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响 叩诊音.,上比下浊前胸:右肺上部比左肺上部浊，左前3、4肋间比右则浊 背部:背比前浊 背上部比背下部浊 右腋下部较浊腋部:左腋前线下部:为鼓音(Traube区),肺部定界叩诊,1.肺上

22、界：肺尖宽度(1)检查方法：自斜方肌前缘中央部开始，先 向外，后向内均标记，从清音至浊音的那 一点，清音带的长度为肺尖的宽度.(2)正常值：46cm(3)意义：缩小：见于肺结核 增宽：见于肺气肿,肺下界(1)检查方法及正常值：平静呼吸时，于锁骨 中线、腋中线、肩胛线从上向下叩，由清 音叩至浊音的点分别为第6、8、10肋。(2)意义：A：肺下界降低：见于肺气肿、腹腔内脏下垂 B：肺下界上升:见于胸腔积液、隔肌上升,肺部定界叩诊,肺下界移动度：深吸气与深呼气时肺下界移动的范围,(1)方法：深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩 一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点(2)正常值：深吸气与深呼气两点间距为6

23、8cm(3)意义：肺下界移动度正常：胸膜无粘连，肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱：(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩：肺不张、肺纤维化 肺下界移动度叩不出：胸腔积液、积气、胸膜粘连,听 诊 内 容,呼吸音,2.啰音,3.语音共振,4.胸膜摩擦音,听 诊 部 位 及 方 法,正 常 呼 吸 音,支气管呼吸音,2.肺泡呼吸音,3.支气管肺泡呼,吸音,肺 泡 呼 吸 音,细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振 动是肺泡呼吸音形成的主要因素柔和吹风样的Fu-Fu声吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺泡呼吸音减弱或消失,产生机制及原因：,进入肺泡的空气流

24、量减少或流速减慢 肺泡呼吸音传导障碍 影响胸廓或肺的扩张通气动力不足 通气阻力增加,肺 泡 呼 吸 音 增 强,1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等3.酸中毒,支气管呼吸音,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音“哈”呼气音调高、响些，比吸气相长。正常：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及 T1、T2附近。病理性：肺组织实变、压迫性肺不张、肺内大空腔,支气管肺泡呼吸音（混合性）,呼气相与吸气相时间相等，音调相同正常：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平、肺尖部病理：肺组织实变区域较小，且与正常肺组织参杂并存时 深部实变区被正常肺

25、组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,啰 音,定义:呼吸音以外的附加音,分类:,干啰音(Rhonchi),湿啰音(Crackles,Rale),干啰音(哮鸣音),机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.,持续时间较长,2.带乐音的呼吸附加音，音调较高,3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,4.部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,干 啰 音 的 分 类,哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管或细支气管 气管或主支气管,临 床 意 义,双侧性:,1.慢性支气管炎2.支气管

26、哮喘 3.心源性哮喘,局限性:,支气管内膜结核 肿瘤,机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,湿 罗 音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿 啰 音 的 特 点,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:,1.大水泡音 粗湿啰音2.中湿啰音3.细湿啰音4.捻发音,大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,中 水 泡 音,

27、发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,小 水 泡 音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失生理性：老年人，长期卧床的病人.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全、肺实质性炎 变，初期肺结核、肺泡炎,捻 发 音 的 机 制,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,湿 罗 音 的 临 床 意 义,满布双肺：急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底：心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性：局部病变、结核、支扩，高

28、调提示空洞存在,细湿鸣音：支气管炎或细支气管炎,语音传导（语音共振）,机制：,听诊器放在胸壁上，嘱患者发“Yi”长音,病理：,1、语音传导：肺内有实变或空洞 2、语音传导：支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等疾病,支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音 支气管语音：语音共振，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。羊鸣音：语音强度，性质发生变化，颇似“羊叫声yi-a，常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及,语 音 传 导 种 类,产生机制：与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音 特点：1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛。,胸 膜 摩 擦 音,临 床 意 义,见于：急性纤维素性胸膜炎 结核性胸膜炎早期 大叶性肺炎累及胸膜 尿毒症 胸膜肿瘤,