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1、污水处理厂排放污染物动态申报表（试行）组织机构代码-() 单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 填 表 人 申报时段 年 月至 年 月 报 出 日 期 年 月 日环境保护部 制表1：生产情况原辅材料用耗量1.原辅材料名称 2.计量单位 3.用(耗)量 燃料4.名称5.产地6.用量（吨/立方米）7.硫份(%)8.灰分(%)9.燃料热值(千卡)填报说明: 3.用耗量：指生产过程中消耗的主要原辅材料量（用电量、药剂用量等）。表2：废水污染物排放情况1.进水口名称2.进水口编号3.进水量(吨)4.数据来源5.污染物名称*6.设计进水浓度限值7.浓度(毫克/升)8.浓度数据来源5.污染物名称*6.设计进
2、水浓度限值7.浓度(毫克/升)8.浓度数据来源(1)(6)(2)(7)(3)(8)(4)(9)(5)(10)9.出水口名称10.出水口编号11.中水产量(吨)12.污水排放量(吨)13.数据来源14.污染物名称*15.执行标准值16.浓度(毫克/升)17.数据来源18.排放量(千克)14.污染物名称*15.执行标准值16.浓度(毫克/升)17.数据来源18.排放量(千克)(1)(5)(2)(6)(3)(7)(4)(8)表中“*”项可不需填报填报说明：3.进水量(吨)：填报本单位当月污水处理的总量。 11.中水产量：指当月污水处理厂(或处理装置)处理后的污水中再利用的水量。12.污水排放量：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污水排放量。4.数据来源 8.浓度数据来源 13.数据来源 17.数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数。5.污染物名称 14.污染物名称：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填报，产生的其他污染物按水污染物编码中规范的污染物名称填报。15.执行标准值：指排放口某污染物实际执行排放标准值。16.排放浓度：当月该污染物的实际排放浓度。18.排放量：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填报。
