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1、糖尿病病人的麻醉处理,中国糖尿病流行现状糖尿病患病率与日俱增 T2DM患病率：1979：1.00 1996：3.21 2002：4.37 年增 0.1以上,全国约4000万,糖尿病（diabetes mellitus，DM）分型 1999年WHO 公布的协商性报告 1.取消了胰岛素依赖型IDDM和非胰岛素依赖型 NIDDM的医 学术语 2.保留了1型和2型DM 的名称，用阿拉伯数字 3.保留了妊娠糖尿病的分型（Gestational DM）4.糖耐量减低不作为一个亚型，而是DM的一个阶 段 5.取消了营养不良相关糖尿病 四大类型 T1DM、T2DM、GDM、其他特殊类型,DM的病理生理及应激对
2、糖代谢的影响,1.胰岛素（insulin，INS）的生理作用 葡萄糖、钾进入细胞内增加糖原合成；抑制脂肪分解 2.病理生理：胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷 外周组织细胞利用葡萄糖障碍，导致其他代谢途径活跃，从而使血糖升高，异常代谢产物增多：高渗性利尿，血液 粘滞度增加 3.应激导致胰岛素分泌减少，血糖升高：中小手术：0.11mmol/L 大手术：0.330.44mmol/L,糖尿病诊断新标准,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis DKA)糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma)乳酸性酸中
3、毒(lactic acidosis)糖尿病低血糖症(diabetic hypoglycemia),糖尿病相关的慢性并发症,1.大、中血管粥样硬化：脑、肾、冠状动脉、主动脉、和肢体外周动脉，尤其应注意无症状性心肌缺血；2.微血管病变：肾、视网膜、心肌；3神经病变：周围神经；自主神经（胃肠心血管）4.眼的其它病变：视网膜、黄斑病、白内障等5.关节强直综合征：多见于T1DM，导致气道管理困难,糖尿病与心血管疾病相互关系,糖尿病是心血管疾病的独立高危因素 糖尿病病人70%以上死于心血管系统疾病。多项前瞻性的研究表明，与条件相当的非糖尿病病人相比，男性和女性糖尿病病人其心血管病死亡危险性分别增加23 倍
4、和35 倍合并糖尿病的病人与非糖尿病病人相比猝死和严重心血管意外的危险性增高。糖尿病是心脏病发生的高危因素和预测指标，,糖尿病与心血管疾病相互关系,糖尿病性心脏病分为4 种类型：心脏微血管病变、冠状血管病变、心肌病变心脏自主神经功能紊乱。,1.急、慢性高血糖可能通过以下几个机制增加心肌缺血损伤的 危险性由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损。微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损。内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损。生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低。冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧 支血管的增
5、生受抑制。冠状血管的舒张储备降低。,糖尿病对心血管病影响的可能机制,糖尿病对心血管病影响的可能机制,2.高血糖对缺血预适应的抑制机制 糖尿病或急性血糖升高可减少缺血预处理带来的好处。缺血预适应是通过介导ATP 依赖性钾离子通道的激活而实现的，而糖尿病使体内正常的钾离子通道发生改变，抑制了缺血预适应的发挥。3.糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变,围术期糖尿病病人心血管病危险性的改善措施,1.加强血糖控制：连续输注胰岛素有效控制血糖是减少围术期心血管病死亡率的基本策略。2.避免使用磺脲类降糖药（优降糖、美吡哒瑞易宁、达美康）磺脲类的降糖药由于阻滞KATP 通道导致缺血和麻醉诱导预处理的中断，故
6、应在手术前2448 小时内停用，并避免在围术期应用。,围术期糖尿病病人心血管病危险性的改善措施,3.-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、拜糖平-糖苷酶抑制剂）可以避免缺血再灌注损伤，部分通过KATP通道活化。然而，心血管病预后的改善和用这些降糖药的糖尿病病人的关系仍未确定。4.目前认为选择性1-受体阻滞剂可能为病人带来重要收益，除非有禁忌症，1-受体阻滞剂可作为降低的围术期冠心病病人死亡率的一线药物，且对于糖尿病的病人尤其适用。,围术期糖尿病病人心血管病危险性的改善措施,5.他汀类调酯药HMG-CoA 还原酶抑制剂和ACI 抑制剂可能改善围术期的危险性。HMG-CoA 还原酶抑制剂不仅降低胆固醇，它同时
7、降低氧化应激，抑制炎症反应，增加血管增生，减少心肌缺血-再灌注损伤，普伐他汀可使原有心肌梗死的病人发生新的冠脉事件发生率降低25%，且该作用在糖尿病病人中更加明显。6.ACE-类也可通过降低氧化应激，增加NO 的生物利用率，增强缺血预适应的作用，改善血糖，从而产生有利作用,四、围手术期处理,1 麻醉前的准备：1)术前评估：详细询问病史，尤其应注意控制血糖的方法及所用药物、剂量，注意药物作用高峰时间；急慢性并发症情况 2)危险因素 A 术前空腹血糖13.3mmol/L;B年龄65y,病程年;合并高血压、冠心病;D 手术时间90分钟,术前准备）必要的检查：心电图、血糖、尿糖酮体、血钾、尿素氮手术时
8、机的选择：术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl),或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,2）手术前控制血糖的措施：择期手术 A T2DM 术前未接受胰岛素治疗患者 a)术前血糖控制良好、小手术：术晨停口服降糖药，同时停食早餐 b)大中手术：术前23天停用口服降糖药，改 用RI B 既往使用胰岛素者：术前12天改用RI，从 46U开始，餐前30min 皮下注射，34次/天 然后根据血糖调整用量 应特别注意不同胰岛
9、素制剂的作用时间特点,常用胰岛素制剂和作用特点,急诊手术1.伴酮症患者,纠正酮症酸中毒,注意水、钾、酸中毒的紊乱情况 小剂量胰岛素治疗方案RI（负荷量1020U+0.1U/KG.H）加入NS静滴，根据血糖变化调整，以每小时下降3.96.1mmol/L为宜，降至13.9mmol/L 改用5%GS%+RI（34g:1U)慎重补碱：PH7.1或血HCO3_ 5 mmol/L时,补1.25%NaHCO3(等渗)约350ml HCO3不超过15 mmol/L,手术日的处理,（1）接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（
10、GIK）的液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液,麻醉的选择与术中管理(!)麻醉选择:个体化原则,尽可能选用对糖代谢影响最小的方法及药物 A;下肢、下腹部：椎管内较为合适，但应注意自主神经功能受损，低血压 B：上腹部大、中手术：全身麻醉联合硬外，能改善术中糖耐量，缓解血糖增高，在全身麻醉中联合应用阿片类药物及新型吸入全麻药，有助降低应激反应 C：术后镇痛有利于控制术后高血糖反应,术中监测,血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在110-180mg/dl（6.1-10mmol/L)应监测尿酮体,
11、术中血糖的控制,对于短小手术和术前血糖控制较好的患者,术中可不输含糖液;对于成年患者,为满足热量需要,510g葡萄糖足够(100200 ml 5%G.S)大中手术或BG控制不理想或术前需要INS治疗者需要INS继续治疗,术中血糖的控制,1 既往观点:A:35g+1U RI 根据血糖调整比例;B:GIK液(10%G.S500ml 100ml/h,当尿量40ml/h可 加入KCL 1 g,如K+3.5 mmol/L 可加入KCL 1.5g),术中血糖的控制,2 近年来观点 RI 50U+N.S500ml 静脉滴注或者RI 2050U+N.S50ml 泵注 速度 开始0.51U/h,然后根据BG调整泵注的速度,麻醉苏醒延迟的鉴别诊断,
