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1、围手术期心律失常的评估和处理,黄伟剑温州医学院附属第一医院,围手术期的定义,围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。,流行病学,手术类型：心胸手术后心律失常的发病率 10-40%非心胸外科手术心律失常的发病率：4-20%心律失常类型：房性心律失常：阵发性房颤最常见 室性心律失常：主要发生在心脏大血管手术后 非持续性室速发病率：50%持续性室速和室颤发病率：2%非心脏手术后发病率：0.45%文献报道不一，与手术部位和
2、方式、心律失常的监测方式及所研究的心律失常类型有关,Ann R Coll Surg Engl 2007;89:9195,The American Journal of Surgery(2010)200,601605,临床过程,心律失常多发生在手术后的4d以内，此期间正是炎性反应的高峰。绝大多数为自限性，80%在住院期间可自行转复窦性心律。血流动力学不稳定较少见，极少病人需要紧急电复律。,预后的影响,延长住院时间非心脏手术：增加死亡率，但往往不是死亡的直接原因，而是术中、术后并发症的间接表现（包括败血症，心血管事件等）。心脏手术：术后室上性心律失常不增加死亡率，非持续性室性心动过速不增加死亡率。
3、持续性室速/室颤增加死亡率。,Colorec tD is,2006,8(3):212一216,Cardiac Electrophysiology Review 2002;6:9699,围手术期心律失常的原因,基础心脏病麻醉相关血管活性药物等围手术期药物的使用 手术相关的疾病 内分泌疾病 颅内病变 急性胰腺炎 胆道疾病手术部位和方式合并症：如败血症、休克、出血等内环境紊乱包括电解质、血气情况等,围手术期心律失常的原因,体温变化气管插管自主神经反射自律性失调中心静脉置管,麻醉药物对心律的影响,药物 作用机制 效果吸入性药物 钙通道拮抗和加速 交界性心律,房室不同步 浦肯野纤维去极化异丙酚 刺激蕈毒
4、碱受体 心动过缓琥珀酰胆碱 活化蕈毒碱/烟碱受体 心动过速或心动过缓,甚至心跳骤停溴化双哌雄 增加儿茶酚胺和无意识动作 心动过速双酯(巴夫龙)维库溴铵 交感阻滞以减少无意识动作 心动过缓和交界性节律局部麻醉剂 钙通道阻滞 QRS波增宽,心动过速,室颤阿片类药物 减慢窦房结频率,延长房室传导 心动过缓氯胺酮 交感激活,增加窦房结频率 心动过速可乐定和右美托咪啶 交感阻滞 心动过缓,Rev Bras Anestesiol 2011;61:6:798-813,CABG术后心律失常的原因,潜在的原因和始动因素和CABG术后心律失常的相关性心肌缺血/梗死血流动力学不稳定电解质异常 低钾血症 低镁血症代谢
5、紊乱 酸中毒 碱中毒 低氧血症,药物 拟交感神经药物 抗心律失常药物 麻醉药物再灌注组织创伤/炎症内源性儿茶酚胺释放围手术期精神压力留置导尿,Am Heart J 1995 Apr;129(4):799-808,心血管外科术后房性心律失常预测因子,年龄心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄等）左房大小心脏肥厚长体外循环时间既往心脏手术病史术后交感神经兴奋术前没用受体阻滞剂或术前停用受体阻滞剂,COPD电解质紊乱既往房性心律失常病史心包炎右冠搭桥慢性肾功能不全,Am J Cardiol 2000;85:20D24D,CABG术后室性心律失常的预测因子,International Journal of Cardi
6、ology 113(2006)201 208,围手术期房性心律失常发生的病理生理,Best Practice&Research Clinical AnaesthesiologyVol.18,No.4,pp.565577,2004,非心脏手术围手术期室性心律失常的预测因子,JAMA.1992;268:217-221,术前心律失常相关性,充血性心衰病史,吸烟史,术前holter心肌缺血改变,术中心律失常相关性,有术前心律失常,术前心律失常,无术前心律失常,吸烟史,术前CCB的使用,术后与术前术中心律失常的相关性,心律失常病史,术前心律失常,术中出现的心律失常,无术前、术中心律失常,充血性心衰病史,
7、处理原则,术前充分评估风险，根据适应症级别及紧急程度决定处理的先后关系。纠正急性的可逆转的导致心律失常的病因。关注潜在的并发症，特别是败血症、休克等。节律控制和心率控制。,术前评估,急性冠脉综合征 不稳定的严重的心绞痛（CCS III-IV级）近期心梗（7-30天内）失代偿性心力衰竭 II度、高度及III度房室传导阻滞（NYHA IV级 恶化 有症状的室性心律失常 型心衰或新发心衰）没有控制好心室率（静息时心室率100bpm)严重的心律失常 的室上性心律失常（包括房颤）有症状的缓慢性心律失常 新发的室性心动过速 严重的心脏瓣膜病 严重的主动脉瓣狭窄（平均跨瓣压差40mmHg 主动脉瓣口面积1c
8、m2,或有症状）有症状的二尖瓣狭窄（进展的活动时呼吸困难 活动时出现晕厥前状态或心力衰竭）,非心脏手术前需要评估和处理的进展的严重心脏情况,Circulation.2007;116:e418-e500,风险评估和处理流程,第一步：是否急诊外科手术？,Yes,I C,手术室,围手术期监护手术后危险分层和危险因素的管理,第二步：进展的严重的心脏基础疾病,Yes,IB,按照ACC/AHA指南评估和处理,No,手术室,第三步：低风险手术,Yes,IB,进行择期手术,第四步：代谢当量4METs 适度运动且无症状,Yes,IIa B,进行择期手术,第五步：,No或不知道,IB,根据临床危险因素进行风险评估
9、,No,No,Circulation.2007;116:e418-e500,评估风险时要充分考虑以下三方面手术对原发病心律失常的即刻影响。手术对原发病心律失常的远期影响。原发心脏病对手术的影响。,缓慢型心律失常,先起搏器还是先手术？缓慢型心律失常,急性病因,慢性,急诊外科手术,植入临时起搏器,择期外科手术,处理急性病因,植入临时起搏器,急诊外科手术,择期外科手术,植入永久起搏器,处理可逆转的病因,British Journal of Anaesthesia 93(1):8694(2004),低氧血症高碳酸血症酸中毒低血压电解质紊乱机械刺激 肺动脉导管 胸腔引流管,低体温交感神经兴奋致心律失常药
10、物休克心肌缺血,室上速和非持续性室速的可逆性原因。以下是一些在手术室里常见的易于导致心律失常的原因。这些原因多是可逆的，需要在抗心律失常药物治疗之前予以处理,术前处理,对于严重血流动力学不稳定或有症状的心律失常，建议行心内电生理检查和射频消融术，如室上速。房颤、房扑的病人，建议予受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、洋地黄类控制心室率。,术前处理,室性心律失常如频发室早，非持续性室速，如影响到血流动力学，需要处理。否则，无需处理。持续性或有症状的室速，建议术前予静脉用利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮转复。有起搏器适应症的缓慢性心律失常患者植入起搏器。,术后处理,阵发性室上速 刺激迷走神经、腺
11、苷 受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB，Ia和IC类抗心律失常药物可预防室上速的再次发作。,Circulation.2007;116:e418-e500,阵发性房颤、房扑 无症状或轻微症状、血流动力学稳定者：控制心室率：受体阻滞剂、地尔硫唑、洋地黄类 血流动力学不稳定者：电复律,围手术期房性心动过速的处理,室上速或者房颤小于24小时,血流动力学不稳定心绞痛预激综合征,立即电复律,静脉注射地尔硫唑或倍他乐克后心室率100bpm,自行转律,房颤持续24-48小时,考虑静脉使用肝素或低分子肝素,结构性心脏病依据,可达龙,无结构性心脏病依据,静脉注射伊布利特，口服单剂量氟卡尼，心律平，可达龙,房颤持续大于
12、48小时,肝素抗凝，启动华法林治疗,华法林治疗3-12周后可考虑电转律,不适合肝素抗凝,可考虑食道心超评估后电转律,室性心律失常 寻找潜在的心脏基础病 单源、多源室早 观察，不需处理 有症状的或血流动力学不稳定的频发室早，室速，需要抗心律失常处理包括受体阻滞剂、利多卡因、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、电复律。,缓慢性心律失常 纠正潜在病因：药物、电解质紊乱、低氧、缺血。阿托品，静脉注射氨茶碱 必要时临时起搏器或永久起搏器治疗,预防,包括非药物和药物的方法药物方面包括受体阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮、双心房起搏可一定程度预防心脏手术后房颤的发生。最近的研究发现右美托咪定能减少对术后心律失常的发作。,非药物预
13、防术后房颤,疼痛,交感神经张力增加,低体温低血糖,贫血低氧血症容量不足,心肌细胞损伤,经胸手术,非经胸手术,局部炎症,全身炎症,围手术期心房颤动,低钾血症低镁血症,容量过多,术后房颤发生的病理生理机制,ISRN Cardiology Volume 2011,非药物预防术后房颤,ISRN Cardiology Volume 2011,持续性血滤,阿片样药物,疼痛,胸椎硬脑膜外麻醉,交感神经张力,减少围手术期炎症反应,VitCN乙酰半胱氨酸多不饱和脂肪酸,氧自由基清除脂质体膜过氧化物,血钾、镁、甲状腺激素水平、血糖水平稳定,减少围手术期房颤发生率,维持体温维持体液平衡充足的氧气供应,受体阻滞剂,C
14、irculation.2002;106:75-80,索他洛尔,Circulation.2002;106:75-80,胺碘酮,Circulation.2002;106:75-80,心房起搏,Circulation.2002;106:75-80,右旋美托咪啶,Ann Thorac Surg 2011;92:964 72,Ann Thorac Surg 2011;92:964 72,植入起搏器病人外科手术前评估和处理,外科手术对起搏器的影响 包括电刀和电复律，代谢紊乱，抗心律失常药物和麻醉药物对起搏器起搏阈值和感知阈值的影响。,Circulation.2007;116:e418-e500,植入起搏器
15、病人外科手术前评估和处理,电刀对起搏器的影响重置到备份复位，或噪声逆转起搏模式（如双腔起搏器可能会重置到VVI，固定频率起搏）暂时甚至永久地抑制起搏器输出因感知到电信号导致心率加快ICD误放电导管头端心肌损伤导致感知和起搏异常,Circulation.2007;116:e418-e500,植入起搏器病人外科手术前评估和处理,受影响的可能性和带来的临床后果取决于以下因素。是否是起搏器依赖的起搏器感知极性电刀是极性电刀与起搏器的距离以及电流方向与起搏器电流方向的关系以上因素与手术部位和紧急程度，以及是否起搏器专家指导共同决定,Circulation.2007;116:e418-e500,需要频繁使
16、用电刀的胸外和腹部手术前应对起搏器进行评估确定起搏器的类型是否为起搏器依赖确定起搏器的参数设置和电池容量根据以上评估情况进行调整如为起搏器依赖，术前改VOO、DOO模式，或起搏器上放置磁铁。术后重新调回。植入ICD患者，关闭抗快速性心律失常的治疗，术后重启。备除颤仪所用植入起搏器病人的手术，术中要加强心电监护,Circulation.2007;116:e418-e500,减少外科手术对起搏器干扰的措施包括使用双极电刀电刀最小能量放电，短时间间断放电最大可能的增大电刀和起搏器的距离如果使用单极电刀，将无关电极放在使电流最小经过起搏器的位置如果急诊电复律，除颤电极板应尽量远离起搏器，建议放在与起搏器电流方向垂直的位置，最好是前后位。手术后应常规对起搏器功能进行程控测试。,Circulation.2007;116:e418-e500,小结,围手术期心律失常是常见临床问题多数是一过性，对预后不影响术前评估应该常规化熟悉危险因素、特殊手术类型与心律失常的关系根据手术急缓、基础心脏病、危险高低来制定处理流程药物处理：受体阻滞剂,谢谢,
