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1、第三军医大学大坪医院麻醉科 葛衡江,临床监护,老话题新认识系列讲座,序,随着医疗条件的改善和技术的进步，危重疑难病人的存活率明显增加，接受外科手术治疗以及麻醉处理的机会也明显增多。如何使这些具有高风险的病人能够顺利地度过难关，单纯依靠医护人员的责任心、经验和技术是远远不足的，良好和完善的监测是不容忽视的必要条件。,爱德华生命科学Edwards,We Focus On accuracy.So you can focuson your patient.,我们关注精确您能更好关注您的病人,在临床工作中，一般根据病人生理功能紊乱的程度可将病情分为四级,1级：无需经常观察病情，也不需做任何有创性监测者；
2、2级：病人的生理功能基本稳定，但可能发生意外情况，需要严密监测者；3级：病人生理功能不稳定，而且随时可能出现突发性危险，必须进行有创性监测以便动态观察病情和加强监护者；4级：病情十分严重，必须进行较复杂的监测或特殊治疗措施，精密调控方可改善病情者。,医学仪器,一切疾病的诊断均以正确获得人体信息为基础，实现生物信息检测的手段不外乎两大类,人的观察,现代医学仪器,能有效地将人的观察能力充分地延伸和扩展；换言之，能将病人的各种生理信息转换成人能观察到的信息。现代医学仪器已成为临床诊断、监护的重要工具。,生物体内可测量的信息分类,生物电化学量非电物理量,感知器件为电极。其作用是把生物体内介质中的离子电
3、流转换成电子电路中的电子流。,感知器件为传感器。其作用是将被测的量转换成相应电量（故也被成为“换能器”）。,感知器件类似人的五官，性能好坏直接影响仪器的整体性能,医学上需要测量的信息,问题与思考,我们在临床实践中是否已获得这些量？我们是否已获得足够的信息？我们应该获得更多！让我们眼睛看得更深，更清晰，更隐蔽耳朵听得更远，更细腻，更精确手，伸得更长，更灵巧，更省事让仪器视、触、叩、听望、闻、问、切,Monitoring,监测-监护,了解病情变化信息监控治疗反应方案调整依据,一般监测,精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量,反映：脑组织血流灌注全身循环状况,神志清楚,对外界刺激反应正常,表情淡漠,烦躁
4、不安,谵妄、嗜睡,昏迷,脑血循环不良,循环血量充足,一般监测,精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量,体表灌流情况的标志,甲床色泽正常恢复迅速,皮肤干燥,四肢温暖,脉搏血氧饱和度仪,床旁监护仪器的革命性进步。迅速得到临床医师的欢迎。对病人的及时便利的监测，早期发现缺氧，明显提高安全保障。最新特点：敏捷与准确，稳定与抗扰并存。,Masimo,一般监测,精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量,血压不是反映休克程度的敏感指标维持稳定、动态监测更重要血压回升、脉压增大是改善征象收缩压90，脉压20，提示休克,自动血压测定,即自动化无创测压法（automated noninvasive blood pressu
5、re，NIBP），80年代问世，人们经过了怀疑、轻视、依赖的认识发展过程。现已成为临床病人床旁监测使用最广泛的监测项目。基本原理是通过间断振荡技术测定。测压充气泵使袖套自动充气，自动梯度排气，动脉搏动大小使袖套内压力发生变化，压力换能器转化成振荡电信号，振荡最大时为平均动脉压，同时计数脉率。收缩压以振荡最大值的25%升至50%时，舒张压则取压力振荡下降到80%时。,一般监测,精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量,脉率的变化较血压敏感脉率恢复、肢体温暖提示休克改善休克指数=脉率/收缩压（mmHg）无休克 0.5休克 1.0-1.5严重休克2.0,一般监测,精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量,反映肾
6、灌注情况的良好指标尿量30ml/h，提示休克纠正肾血管收缩肾供血不足高渗溶液的利尿作用垂体后叶损伤所致的尿崩尿路损伤所致的无尿或少尿急性肾衰与判断,特殊监测,中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血乳酸盐测定,中心静脉压测定,置管指征：严重创伤、休克以及急性循环功能不稳定者；需要接受大量、或快速、或长期输血输液、静脉药物治疗（如化疗）者；全胃肠外营养治疗者；需监测容量或右心功能者；,特殊监测,中心静脉压（CVP）代表右心房或胸段腔静脉内压力的变化反映全身血容量与右心功能之间的关系连续监测，动态观察，判断右心前负荷正常值：5-10cmH2
7、O低于正常：血容量不足高于正常：提示心功能不全，静脉血管床过度收缩，或肺循环阻力增高,BP,CVP,有创直接动脉测压,适应指征：各类危重病人循环功能不稳定严重低血压血流动力学波动大需要反复采集动脉血样等。,特殊监测,动脉血气分析PaO2：80-100 mmHgPaCO2：35-45 mmHgpH：7.35-7.45BD：碱缺失。反映全身组织酸中毒情况，反映休克的严重程度和复苏状况。,特殊监测,动脉血乳酸盐测定组织灌注不足引起无氧代谢和高乳酸血症正常值：1-1.5 mmol/L凝血与纤溶系统检测血小板数量和质量凝血因子消耗程度反映纤溶活性的指标,呼气末二氧化碳浓度（EtCO2）监测,使床旁连续、
8、定量监测病人呼吸功能成为可能，为病人的呼吸支持和管理提供明确依据。与动脉血气二氧化碳分压良好相关性。,特殊监测,肺毛细血管楔压（PCWP）利用Swan-Ganz漂浮导管测定反映肺静脉、左心房、左心室功能PAP正常值：10-22mmHgPCWP正常值：6-15mmHg（与左心房内压接近）低于正常：血容量不足高于正常：提示左房压力增高（如急性肺水肿等）；限制输液量,特殊监测,心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO=心率每搏排血量正常成年人约4-6L/minCI=单位体表面积上的心排血量正常值：2.5-3.5L/min/m2,外周血管阻力（SVR）平均动脉压-中心静脉压 SVR=80 心排出量,热稀
9、释,右心房压,右心室压,肺动脉压,肺毛细血管楔压,冷水注射,正常置管全程波形,舒张期心室,收缩期心室导管楔住,左房压力,左房压力,静脉血氧含量=1.34 SvO2Hb,特殊监测,连续测定混合静脉血氧饱和度（SVO2）判断体内氧供（DO2）与氧耗（VO2）之间关系正常比值=0.75SVO2值下降提示氧供应不足DO2=1.34SaO2HbCO10 400-500 ml/min/m2VO2=（CaO2-CvO2）CO10 120-140 ml/min/m2,动脉血氧含量=1.34 SaO2Hb,行业金标准,右心飘浮导管的代名词Swan-Ganz导管可以直接测定右心压力压力为临床医师提供血流动力学参数
10、 参数显示病人最实时的生理学状况爱德华可提供多达60种的配置,Swan-Ganz 导管家族,Swan-Ganz导管,监测导管热稀释导管热稀释房-室起搏导管容量监测导管持续心排量(CCO)持续SvO2(CCOmbo)导管持续舒张末期容量(CEDV)监测 使肺动脉导管可以测定所有的传统参数,对血流动力学监测的基本认识,精确,及时,全面的监测正确的分析,判断,临床经验合适的治疗减少并发症准确的液体补充治疗提高救治质量减少住院费用,新型监测仪器和手段微创概念临床经验积累并丰富高端言论,市场,提供60多种在该领域中应用的导管配置EdwardsARROWB|BRAUN,内因,走/跑设备的更新/近期的作为无
11、创/有创懒惰的简单/勤奋的复杂基本技术/一步之遥颈内静脉穿刺桡动脉穿刺,监护,是一个管理学的话题是对医学信息本质认识与需求的深化过程学科的发展与监护的发展相互促进，相互辉映,需求意识 铃铛 声光鞋 呼叫器 对讲器求精意识 不满足简单 不满足现状 不放心自己 追求质量安全意识 存在忧虑 在意细致，重视周到,监护,是一个管理学的话题是对医学信息本质认识与需求的深化过程学科的发展与监护的发展相互促进，相互辉映,不论 从单机 从科室或医院由无到有由少到多由简到繁由点到面由低到高,监护,是一个管理学的话题是对医学信息本质认识与需求的深化过程学科的发展与监护的发展相互促进，相互辉映,发展速度,监护仪器的发展趋势,人机对话更为友好信息之间传递和共享界面自动适应多功能显示（远程图象、检测数据）电缆集成网络离合自如,颅内压，脑电图,麻醉深度，肌松程度,DO2/VO2，组织粘膜PCO2,Swan-Ganz导管，CO，SV02,血气，出凝血功能，乳酸,有创血压，CVP，PETCO2,ECG，SPO2，NIBP，T,监护的配置需求,临床监测的应用原则,必要性（为了安全）可行性（操作便利）实用性（经济利益）可靠性（准确判断）连续性（动态观察）先进性（学科需要）,You told us what you wanted,and in Edwards,we listened.,谢 谢,
