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1、婴幼儿腹泻护理,张玉玲,腹泻概念腹泻的分类腹泻的表现小儿体液平衡的特点水、电解质和酸碱平衡紊乱护理个案轮状病毒的特点护理措施健康指导,什么是腹泻？,腹泻病是一组由多病原、多因素的以大便次数增多和大便性状的改变为特点的消化道综合征。是我国婴儿最常见的疾病之一。6个月2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。,全球5岁以下儿童死亡主要原因,腹泻17,HIV/AIDS 3,新生儿37,其他10,创伤3,肺炎19,疟疾8,麻疹4,据WHO统计,腹泻病是发展中国家5岁以下儿童死亡的首位或第二位病因,腹泻病的易感因素,婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌
2、少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。机体防御功能差 1.婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；2.血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA(SIgA)均较低，肠黏膜免疫的防御反应及口服耐受机制均不完善。肠道菌群失调 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群、改变饮食使肠道内环境变化或滥用广谱抗生素，均可使肠道正常菌群平衡失调而患肠道感染。同时，维生素k的合成有赖于肠道正常菌群
3、的参与，故肠道菌群失调时除易患腹泻外，还可有呕吐物或大便中带血。人工喂养 母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用，家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。,腹泻的分类,按病因分类：感染性和非感染性 感染因素：肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。1.病毒感染 病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其次有星状 病毒等。2.细菌感染 致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等非感染性：1.饮食因素 喂养不当可引起腹泻，多为人工喂养儿，原因为：喂养 不定时
4、饮食量不当，突然改变饮食品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品；果汁，特别是含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻。过敏性腹泻，如对牛奶或大豆等食物过敏而引起腹泻。原发性或继发性双糖酶缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。2.气候因素 气候突然变化、腹部受凉使肠增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱而致腹泻。,腹泻的分类,按病程分类急性腹泻：连续病程2 周迁延性腹泻：2周2个月慢性腹泻：2个月按腹泻的严重程度分类轻型腹泻重型腹泻,腹泻的表现,腹泻的共同表现,轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，
5、大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。,重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状 如：发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。,胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。,腹泻的表现,水、电解质及酸碱平衡 由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重度）脱水
6、。由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。出现眼窝、前囟凹陷，尿少泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起的末梢循环的改变。,小儿体液平衡的特点,体液是人体的重要组成部分,保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺,特别是肾脏等系统的正常调节功能。体液是人体的主要组成部分,容易受疾病和外界环境的影响。,其理化特性包括数量、分布及电解质成分的相对恒定，衡量维持生命的重要条件。任何疾病、外伤和外界环境的剧烈变化，可以扰乱这些相对性平衡作用，使体液的分布、成分和数量发生变化。小儿体液代
7、谢也较旺盛,身体发育不够成熟,肾脏、呼吸和缓冲系统的调节功能较差。,小儿体液平衡的特点,体液的总量和分布体液分布于三个区域，即血浆、间质和细胞内液，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。,不同年龄儿童的体液分布（占体重的）,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成小儿体液电解质成分与成人相似。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成：细胞内液电解质：K+、Mg2+、HPO42-,细胞外液电解质：Na+、Cl-、H
8、CO3-,小儿体液平衡的特点,儿童水的代谢特点水的需要量大,交换率快小儿体表面积相对大，呼吸频率快；不显性失水多，对缺水的耐受力差；体液平衡调节功能不成熟；,小儿每日水的需要量 年龄 ml/kg 1岁 120160 13岁 100140 4-9岁 70110 1014岁 50 90,不同年龄小儿的不显性失水量 年龄 每小时ml/kg体重 早产儿 2.0 2.5 足月新生儿 1.0 1.6 婴儿 0.81.0 幼儿 0.60.7 儿童 0.50.6,水、电解质和酸碱平衡紊乱,1.脱水Dehydration 是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他
9、电解质的丢失。脱水程度脱水性质,脱水程度:脱水的程度常以丢失体液量占体重的百分比来表示。脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少（主要是间质液）脱水性质:脱水的性质反应水和电解质的相对丢失量。脱水时除丧失水分外,尚有钠、钾和其电解质的丢失。,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg（占体重）5%5-10%10%神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹
10、 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,脱水性质,等渗性脱水：常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+130150mmol/L；特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；低渗性脱水：常见于营养不良患儿伴腹泻;失Na失 水，血Na 130 mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；,高渗性脱水：常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,水、电解质和酸碱平衡紊乱,2.低钾血症Hypokalemia正常血清钾浓度3.55.0
11、 mmol/L，当血清钾浓度3.5 mmol/L时为低钾血症。,原因钾入量不足 丧失过多 a、消化道失钾过多：b、经肾排钾过多：钾在体内分布异常 家族性周期性麻痹、糖原合成增强、碱中毒等。,低钾血症：,临床表现,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,水、电解质和酸碱平衡紊乱,3.代谢性酸中毒Metabolic Acidosis病因：酸产生过多：缺氧、休克、酮症等；酸经肾脏排出障碍：肾功能不全、肾小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制剂；碱
12、质丢失过多：腹泻、肠瘘、引流等。,代谢性酸中毒,吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快(Kussmauls breathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐,水、电解质和酸碱平衡紊乱,4.低钙、低镁血症,低钙血症：血清 Ca+1.75mmol/L(7mg/dl)正常血清 Ca+2.22.7mmol/L(911mg/dl)低镁血症：Mg+0.6mmol
13、/L(1.5mg/dl)正常Mg+0.81.2mmol/L(2.03.0mg/dl),低钙、低镁血症,原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,病例,60床 患儿 姓名：周某某 性别：男 年龄 11+月 住院号213966 患儿因“发热、呕吐、腹泻3天”在我院门诊治疗，治疗效果欠佳，予2012-10-24 09：45门诊以“急性肠炎并轻度脱水”收入院。入院体查：T：38.3 P：132次/分 R：32次/分 患儿神志清，精神倦，轻度脱水貌，前囟及双眼窝稍凹陷，口唇
14、干红，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，心律齐，心音有力，腹部平软，未扪及包块，肠鸣音活跃，神经系统查体阴性。门诊查大便常规：黄色稀烂便，脂肪球阳性，人轮状病毒阳性入院诊断：急性肠炎并轻度脱水,轮状病毒肠炎,轮状病毒肠炎：是秋、冬季婴幼儿最常见的病原，故曾被称为秋季腹泻。呈散发或小流行，经粪-口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期13天，多发生在624个月婴幼儿，4岁以上者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。病初12天常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质
15、紊乱。近年报道，轮状病毒感染亦可侵犯多个脏器，可产生神经系统症状，如惊厥等；有的患儿表现为血清心肌酶谱异常，提示心肌受累。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快，自然病程约38天，少数较长。,护理诊断/问题,腹泻：与饮食不当、消化道感染、消化道功能紊乱等有关营养不足：与呕吐、腹泻、进食少有关有体液不足的危险:与呕吐、腹泻体液排出过多及进水有关有皮肤完整性受损的危险 腹泻粪便呈碱性或酸性，含大量的水分和多种消化酶，长期刺激肛门周围的皮肤可引起糜烂、溃疡甚至感染疼痛：与肠道炎症、肠动亢进、肠痉挛有关潜在并发症：代谢性酸中毒、电解质紊乱知识缺乏：家长缺乏有关腹泻的护理及预
16、防知识,预期目标,患儿腹泻次数逐渐减少至停止，粪便性状恢复正常患儿进食量能满足机体需要，体重增加患儿不发生脱水，或脱水纠正，表现为体重恢复正常、皮肤弹性恢复、前囟及眼窝凹陷消失、尿量正常。患儿肛周皮肤完整，无臀红表现患儿疼痛消失，表情愉快、无哭闹患儿不发生代谢性酸中毒、电解质 紊乱或发生时能被及时发现。患儿家长能说出腹泻患儿的护理要 点及预防方法。,护理措施,1.腹泻的护理 1）评估相关的因素并设法祛除：因腹泻常见原因是饮食不当及肠道感染，故对腹泻患儿立即停止食用可能被污染的食物及可能引起消化不良及过敏的食物 2）观察并记录排便次数、性状及腹泻量，按医嘱采集粪便送检 3）对感染性腹泻患儿因做好
17、消毒隔离，与其他小儿分室收治。食具、衣物、尿布应专用，对传染性较强的腹泻患儿最好用一次性尿布，用后烧掉。护理前后要清洗双手，对腹泻粪便、被污染的衣、被进行消毒处理，防止交互感染。4）按医嘱给予止泻,护理措施,2.营养不足的护理1）适当调整饮食：对轻型腹泻患儿可继续其日常饮食，暂停辅食；重型腹泻伴严重呕吐者按医嘱暂时禁食，待呕吐减轻尽早恢复喂养，若母乳喂养者继续母乳，暂停辅食；人工喂养者可酌情给稀释牛乳暂停其他食物，46小时后逐渐恢复日常进食，但要注意由少量逐渐增多。由于腹泻时大部分营养物质仍可消化、吸收和利用，因此应禁忌滥用禁食，尤其是长时间禁食，可影响患儿生长发育。2）对腹泻时间较长者应耐心
18、喂养，少量多餐，人工喂养儿可喂以等量米汤或水稀释的牛乳或粥、面条等，逐渐过渡至正常饮食。对呕吐严重、长时间不能进食者，可按医嘱静脉补充营养。3）病毒性肠炎患儿有双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，故应暂停乳类喂养，改为豆制代乳品或发酵乳，可减轻腹泻、缩短病程。4）腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。可酌情加些熟植物油、蔬菜、鱼及肉麻等，根据大便情况由少到多补充腹泻丢失的营养，保证正常的生长发育。,护理措施,3.预防或纠正体液不足的护理 1）防止体液继续丢失：主要控制腹泻与呕吐。通过调整饮食和按医嘱用药控制感染或应用止泻剂减轻腹泻；呕吐重者可按医嘱应用止吐药。2）按医嘱补充液体纠正
19、脱水,1.口服补液疗法(ORT),液体疗法（Fluid Therapy）,适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方 法：轻度:5080ml/kg;中度:80100ml/kg于46小时喂完，继续损失量根据排便次数和量而定，一般按估计排便量的1/2喂给。一般每12分钟喂5ml,稍大的患儿可以用杯子少量多次饮用。若呕吐可停止10分钟再喂。注意事项：1.口服ORS夜期间应让患儿多饮水，防止高钠血症的发 生；2.如果患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液，改用白开水或母乳；3.新生儿或心、肾功能不全、休克及明显腹胀者不宜应用ORS液。,液体疗法（Fluid Therapy）,2按医嘱静脉补液,补液24字原
20、则,先快后慢 先浓后淡先盐后糖 先晶后胶见尿补钾 见抽补钙,第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,液体种类选择：,累积损失量：等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿
21、排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制(ml)NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl2:1 等张含钠液.2 1 500 30 471:1 液(1/2张)1 1 500 202:3:1液(1/2张)2 3 1 500 15 244:3:2液(2/3张)4 3 2 500 20 331:2液(1/3张)1 2 500 151:4液(1/5张)1 4 500 9生理维持液(1/3张)1 4 500 9 7.5,补液速度,扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目
22、的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml；速度：3060分钟内静脉注入；,补充累积损失量：,扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度，累积损失量-扩容直推量，约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质；速度：612小时内完成，高渗1012；等渗810；低渗68。纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙。,补充继续损失量,量难以估计，原则上“丢多少补多少”，一般按每天1030ml/kg计算，用1/31/2张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的1216小时内静脉滴入。滴速可减慢，亦可随时改
23、为口服补液。注意钾的补充。,注意事项,输液速度应按医嘱要求调整，过快易发生心力衰竭及肺水肿，过慢脱水不能及时纠正补液中应密切观察患儿皮肤弹性、前囟、眼窝凹陷情况及尿量，若输液合理，一般34小时应排尿，表明血容量恢复。若24小时患儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正。若尿量多脱水未纠正，说明输入的液体葡萄糖液比例过高，若输液后出现眼睑水肿，说明电解质液比例过高及时观察滴液是否通畅、局部有无渗液、红肿、颜面水肿；及时记录第一次排尿时间及24小时出、入水量，根据患儿情况调整液体入量及速度。,护理措施,3.预防皮肤受损的护理 每次便后用温水清洗臀部，拭干，涂消毒植物油，保持会阴部及肛周皮肤干燥、清
24、洁，避免发生红臀。,护理措施,4.疼痛的护理 患儿腹部疼痛不重时可轻轻揉摸患儿腹部，做好腹部保暖或热敷，给患儿唱儿歌或做游戏以分散其注意力。严重者可按医嘱应用解痉、镇痛药物。,健康指导,合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅助食品，每次限一种，逐步增加，适时断奶。人工喂养者应根据具体选择合适的代乳品。养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。感染性腹泻患儿，尤其是大肠杆菌、鼠疫寒沙门菌、轮状病毒肠炎的传染性强，集体机构如有流行，应积极治疗患者，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。轮状病毒疫苗接种为预防轮状病毒肠炎的理想方法。,健康指导,根据家长的文化程度及理解能力适当介绍婴儿腹泻的病因、转归护理要点，如每次饮食量不宜过多，以免加重消化功能紊乱，而且应少量多餐；医嘱禁食时勿擅自给患儿食物，以免加重腹泻。可采取搂抱、抚摸、拍哄等安抚其哭闹不安。注意臀部清洁，便后及时清洗，涂上植物油，以免粪便刺激皮肤造成糜烂等。指导观察患儿病情变化的方法，如注意患儿尿量、眼窝及前囟的凹陷、皮肤弹性等变化，更好地与医护人员配合。,THANK YOU,
