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1、肝外阻塞性黄疸的微创治疗进展,绍兴市人民医院肝胆外科方剑锋,概念,阻塞性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。许多肝、胆、胰等部位的良、恶性病变均可引起阻塞性黄疸，根据其梗阻部位又可分为肝外阻塞性黄疸和肝内阻塞性黄疸。,病因,任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的病因分两种。一是良性的病因，另一种是恶性病因，即各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸。,良性病因,1、胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi syndrome）阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠；2、慢性胰腺炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管；3、胆管因发炎或手术后造成之狭窄；
2、4、其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。,恶性病因,1、胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）2、胰头癌；3、华特壶腹癌；4、肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管 即所谓的黄疸型肝癌；5、癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。,治疗,对于肝外阻塞性黄疸,传统的治疗方法以手术为主，结石引起梗阻，予行胆总管切开取石+T管外引流术，非结石性胆道狭窄引起的，以外科胆肠吻合术或外引流为主。近年来随着诊断和治疗技术的进步,尤其是内镜、介入和腹腔镜技术的发展,传统方法受到挑战。,微创治疗,经十二指肠内镜的微创治疗（ERCP)介
3、入治疗腹腔镜的应用,ERCP,9,ERCP常见治疗介绍,内镜下乳头括约肌切开术（EST）内镜下鼻胆管引流术（ENBD）内镜下支架内引流术（ERBD）,10,11,ERCP下特殊检查,胆管细胞刷检术经内镜胆道镜 经内镜胆胰管内超声（IDUS）,12,胆管结石的内镜治疗,内镜下治疗胆管结石优点痛苦小并发症少住院时间短开展得最为广泛的ERCP治疗方法，已基本可取代传统开腹手术,13,14,15,急性化脓性胆管炎的内镜治疗,梗阻性化脓性胆管炎的首选治疗方法 治疗的基本原则为解除梗阻，引流，取出结石根据病情一般采取两步走ENBD解除梗阻、缓解病情病情稳定后一周左右可再次内镜治疗,16,18,ERCP治疗
4、胆管良性狭窄,肝移植术后胆道狭窄医源性损伤导致胆管狭窄,19,肝移植术后吻合口狭窄,20,肝癌术后,胆囊癌术后,22,ERCP用于胆管梗阻病人术前减黄,术前减黄的必要性仍有争议但对于严重黄疸，一般情况差的病人术前减黄是必要的ERCP创伤性小，对患者的体质要求低，尤其适用于年 老体弱患者 鼻胆管 内支架,23,ERCP姑息性治疗胆管梗阻病人,影像学的发展为术前准确评估提供了可能，减少了不必要的剖腹探查内镜下置管能有效地减黄，更好地改善生活质量，延长患者生存时间十二指肠支架能缓解肠道梗阻，进一步减少姑息性旁道手术的必要性塑料支架成本低，但内径小，一般3月左右发生阻塞，需再次更换金属支架是一种可膨式
5、支架，内径可达到1cm，一般能维持开放近9月无被膜金属支架常因肿瘤长入支架发生阻塞，金属支架不可取出如发生堵塞可在金属支架内再置入塑料支架引流肝胆胰恶性肿瘤病人置放支架后，还可进行腔内近程放疗,24,25,介入治疗,经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)动脉灌注化疗及栓塞治疗胆道内照射射频消融光动力疗法,PTCD,经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)是一个简单、有效、安全的治疗方法。以往PTCD 多在X线透视下或CT 监视下进行操作,穿刺放置胆道引流管,现可在超声引导下穿刺进行。,分类,单纯外引流术内外引流术,适应症,不能手术根治的胆道梗阻伴有胆道阻塞的化脓性炎症胆道造影或ERCP 后的预防性减压,
6、PTCD+内支架置入,PTCD+PEJ或PEG,PTCD 联合经皮内镜下空肠造口(PEJ)或经皮内镜下胃造口(PEG)进行外引流胆汁回输入胃肠道,同时进行肠内营养支持,适用于恶性阻塞性黄疸、行胆道金属内支撑失败或不能耐受内引流手术的患者。优点:有利于脂肪消化吸收,减少了水电解质的丢失;可以进行安全有效的肠内营养支持。,PTCD+TACE,肝动脉栓塞化疗是治疗肝细胞癌的重要手段。ICC缺少血供，化疗药物在肿瘤局部浓度较低，效果不明显。对常规全身化疗不敏感。采用局部动脉灌注化疗能极大地提高肿瘤内抗癌药物浓度,从而使化疗有效。少数低分化类肿瘤(如呈乳头状生长的胆管癌等)为富血管性,此类肿瘤适合于栓塞
7、治疗。在胆汁引流基础上，行栓塞化疗可以控制肿瘤进展，有效率约20%，常用药物为5-FU、健泽。,PTCD结合胆道腔内放射治疗,1981年Fletcher等首先报道了3例接受PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者采用经引流管置入192Ir进行内照射治疗的方法运用胆道腔内近距离放射治疗使照射区域局限在肿瘤和胆道系统，可控制肿瘤向胆管腔内生长，从而避免堵塞支架，提高支架安装的疗效。,射频消融,射频消融是HCC的一种微创、有效的治疗方法，但胆管癌中的应用报道不多。经皮肝穿刺胆道内多极射频消融+内支架置入术ERCP+支架置入+射频消融,光动力疗法,PDT是一种新型治疗方法主要基于“光敏药物”对肿瘤细胞及正常组织
8、细胞的不同亲和性，从而实现光生化反应选择性的在肿瘤组织内进行，起到杀死肿瘤细胞的作用既可以防止胆管炎的发生，抑制肿瘤生长，还可以延长病人存活时间，改善生存质量。,腹腔镜的应用,随着科学技术的发展和腔镜水平的提高，腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流已大量开展腔镜肝手术也逐年增多腹腔镜下胆管肿瘤、胰腺肿瘤手术目前技术尚不成熟,危险性大,手术时间长,费用高,但仍有着广阔的发展空间。,腹腔镜下胆道外引流术,通过腹腔镜探查或与腹腔镜术中B 超联合检查,患者全身情况较差又不能接受内外引流，可行腹腔镜下胆道外引流术。常用的方法有3 种:肝内胆道外引流术、胆囊造瘘术、胆总管探查T 管引流术。,腹腔镜下胆肠吻合术,胆囊空肠吻合术胆总管空肠吻合术。,腹腔镜下胰十二指肠切除术,腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术完全腹腔镜下的胰十二指肠切除术,43,
