《浅谈个体化透析 (1)_图文.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浅谈个体化透析 (1)_图文.ppt（51页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,浅谈个体化透析,王继英,13998219802,2015-09-20,血液透析现状,慢性肾脏病发病率：10%终末期肾病发病率：1/1万，每年增长18%透析治疗率：30%,血液透析现状,血液透析是终末期肾病(ESRD)患者维持生命的重要手段，但透析的远期生存率仍不乐观。血液透析患者死亡率虽呈逐年下降趋势，但依然居高不下。据统计，在美国每年血液透析的患者仍有高于20的死亡率，在欧洲约为14一26。有证据表明，中分子尿毒症毒素的潴留与透析患者的死亡有关。,血液透析现状,目前我国血液透析发展极不平衡。一、透析机严重需大于供，尤其是在基层医院，机器太少，存在病人做不了透析，延误了治疗；二、很多血液透析
2、从业人员缺乏统一培训，操作不规范，无法达到治疗效果，同时增加了治疗风险（如交叉感染）。血液透析方案方案制定不合理，无法做到个体化治疗。无法严格按照指南要求进行血液透析抗凝治疗及透析并发症的处理，患者透析充分性指标达标率低。三、透析费用较高，存在病人既做不上透析的矛盾。长期进行透析的患者平均每周需做2-3次透析，每次费用在400元左右，加上药费、交通费用等因素，一年的费用高达5万元左右，远远超过了居民年人均收入水平。而且存在许多血液透析病人不能享受医保或合作医疗报销比例过低。目前透析病人的费用负担已影响到许多透析病人生命安全及其家庭幸福，很多需要透析的病人放弃治疗，最终病情急速恶化而死亡。,展望
3、,现在血液透析治使用的肾透析机大多为适合医院使用的机型，其体积通常比较庞大，而且很笨重。更不方便的是，肾衰病人必须去医院排队等候做肾透析，给病人日常生活带来了不便，而家庭型血液透析机不必往返于医院与家庭，让病人有更多的时间回归社会，增加了病人对生活的信心和期待。随着欧洲国家家庭病床的悄然兴起，现在国外厂商正在大力开发适合家庭使用的肾透析机。据国外报道，德国Fresenius公司开发出一款适合家用的肾透析机。它有彩色显示触摸屏，慢性肾衰竭病人可在家里自己按照显示屏上的提示进行自我操作，非常方便。美国等国家的医疗器械厂商陆续开发上市多款适合肾衰竭病人在家里自行操作使用的小型血液透析机。其共同特点是
4、具有体积较小、移动方便（机器底座下通常安装有4只万向滑轮）、操作简便、便于老年病人操作等优点。今后几年，小型家用血液透析机将成为国际医疗器械市场上的新热点产品。随着科技快速发展，小型家用血液透析机将慢慢走近透析病人的生活，给病人带来福音。,展望,目前血液透析绝大多数都是在医院进行，而血液透析一周一般要进行三次，病人往返医院花去太多时间，不能较好的回归家庭和社会，因此家庭透析是血液透析的一个趋势。由于患者个体的差异，个体化透析处方更有利于病人的生命健康，个体化透析是血液透析的另一必然趋势。,个性化透析通过更多的在线监测功能，能够发现患者个体透析治疗的差异，实现个体化透析处方。个体化的透析参数有很
5、多，主要有透析方式，治疗时间，透析液处方，透析器选择，抗凝方法，钠曲线，超滤曲线等，个性化处方可以由电脑参数设置来完成，,个体化透析,个体化透析液成分的重要性与应用,在血液透析过程中,为了达到血液净化和电解质、酸碱平衡的目的,透析液的作用极为关键,随着透析液的新时代到来,透析液已成为一种真正的“药物”,因此,应采用药理学的制备,使其达到高质量、高标准、适应个体化患者的要求。,钠曲线的作用,渗透压监测,毒素清除,钠离子,循环系统渗透压稳定,预防渗透性低血压,1、钠,钠是决定细胞外液的主要阳离子,晶体渗透压的主要成分,很容易通过透析膜,故而透析液中钠浓度,对血液透析患者的心血管稳定性起着重要作用。
6、,低钠透析液不再被接受。提高透析液钠从130/增加至136/,发现肌肉痉挛明显减少。使用较高透析液钠浓度治疗患者时,达到适当干体重时,更容易控制高血压,提高患者心血管稳定性,钠曲线的临床意义,钠曲线的设置（每时段24分钟）下降型:透析液Na+下降型曲线 间断性:Na+130-135mmol/L-140-145mmol/L,结合UF模式进行,可调钠透析能降低透析中低血压的发生率，减少肌肉痉挛等不适症状，有利于消除细胞 内和组织间水肿，容易达到干体重，部分模 式可预防失衡综合症及治疗血透中高血压。,程序可调钠优点,缺点：,病人透后口渴，透析之间体重过度增加高血压，心功能下降,可调钠的方法有三种上升
7、型:对透析后半期的血容量维持有一定作用,能明显减少肌肉痉挛的发生,但透析后血钠值较高,患者口渴明显。下降型:可呈线性下降、阶梯样下降、脉冲样下降三种形式,是临床上最常用的方法,能明显维持透析期间的血容量,对透析失衡症状也有一定的作用。间断型:透析过程中,每间隔0.5-1.0小时用高钠浓度145-150/透析液,造成细胞内外液洗涤的效果,有利于清除细胞内的毒素。,可调钠的方法有三种,第一和第二种方法都需要结合超滤模式同时进行,如先高钠高超滤,后低钠低超滤。不管应用哪一种方法,原则上都不会增加患者的钠负荷,这更有利于稳定心血管功能。,2、钾,高钾血症是急性和慢性肾衰竭经常发生的危险并发症,钾在透析
8、间期容易蓄积。为达到足够的清除,透析液钾浓度应明显低于血浆钾浓度,常维持于1.52.0/,此浓度足以在整个透析治疗过程中产生弥散梯度。和钠不同的是,正常人血钾浓度3.55.5/,即使超滤2升水,排钾仅10,可以忽略超滤的排钾作用。,高血钾的影响因素除饮食摄入外,还有组织坏死、高分解状态等,代谢性酸中毒可使钾从细胞内转移至细胞外,导致细胞内钾降低。因此，透析液中碳酸氢盐的浓度、代谢性酸中毒纠正的程度均是透析中钾平衡的重要决定因素。细胞内(外)液钾浓度比例是控制心脏节律和收缩力的因素之一,可影响透析过程中心血管的耐受性,诱发心律失常。,对于饮食规则的慢性透析患者,每日钾的摄入通常为6080/,一周
9、三次的血液透析,当透析液钾含量为1.52.0/时,可以达到钾平衡。正在接受地高辛正性肌力治疗的透析患者,当钾清除过多或过快时,很容易发生心律失常，应使用相对高钾透析液。,3、钙,透析液钙浓度对维持机体钙的动态平衡极为重要。问题？患者透析2小时后全身 发麻,个体化的钙浓度 合适的透析液钙浓度为1.251.75/。钙浓度应依据每位患者的钙平衡情况、血钙水平、服用含钙的磷结合剂的总量来调整,以避免危险的高钙血症和软组织钙化,常用的几种透析液钙浓度,高钙浓度透析液1.882.25/。中等钙浓度透析液1.501.75/。低钙浓度透析液1.001.25/。,对于以大剂量维生素治疗的患者、无动力骨病的患者或
10、因其他原因而导致高钙血症的患者,可用低钙浓度透析液进行透析。对于严重低钙血症患者、20岁以下负钙平衡的透析患者,可选用高钙浓度透析液进行透析。,对于以大剂量维生素治疗的患者、无动力骨病的患者或因其他原因而导致高钙血症的患者,可用低钙浓度透析液进行透析。对于严重低钙血症患者、20岁以下负钙平衡的透析患者,可选用高钙浓度透析液进行透析。,4、葡萄糖,在透析治疗的开始阶段,葡萄糖用于透析液中以产生渗透压,将液体从血液中脱出。浓度为5/。透析液中葡萄糖可预防从血中快速清除尿素而致的失衡综合征。含2.7/葡萄糖的透析液,可以减少透析中渗透压下降的50%。此点在小儿透析中更为明显,透析后尿素浓度的反跳可被
11、快速葡萄糖代谢所补偿。,现代透析液可为无糖、等糖或轻度高糖浓度(0200/)。已有报道,使用无糖透析液,葡萄糖的丢失为(30.09.0)克/次,使用含糖2/透析液治疗的患者,则为正平衡(15.812.0)克/次。,含糖透析液能更好地达到酸碱平衡。糖尿病患者使用含糖透析液能避免低血糖反应。（糖尿病人透析液中加糖）目前多数透析单位都选择无糖透析液。与无糖透析液相比,含糖透析液比较容易被细菌污染,有利于细菌生长。,透析液曲线,调整透析液流量预防失衡综合征,透析液流量大血流速度快,毒素清除速度快,失衡综合征,透析液曲线,对于患者透析过程中有反应的可以采取透析液曲线，先慢后快300-800血滤时可以适当
12、调整高通透析时要求较高的透析液流量,超滤曲线的意义,水肿程度,超滤速度,水的平稳清除,容量负荷情况,脱水速度,超滤曲线的作用：,1 避免透析后期低血压的发生2 防止透析当中肌肉痉挛的发生,随意式(Free Profile)：优点：可以根据血压、血容量变化情况制定钠 与超滤模式，个体化意识强。缺点：不可预知情况多，如血钠水平，血容量 变化等。警告：初始钠浓度160mmol/L浓度，透析最后 一小时应用等渗或低渗钠浓度。,February 01 2004 沈阳,模式0,标准模式整个治疗阶段超滤模式不变.适用于一般能耐受之病人，为一般透析机都能做到之功能。,超曲线滤,February 01 2004
13、 沈阳,模式 1,治疗阶段,超滤率先升高/后降低的适用于开始及结束透析都有不良反应的病号透析作缓慢启动，中期平衡透析及后期缓慢减少，可以阻止结束前恶心、呕吐、抽筋（及血容量综合症）的现象。,February 01 2004 沈阳,模式 2,以较低的超滤率开始,逐渐升高.适用于不耐受一般血液透析的病人，例如：一开始就出现低血压和呼吸心跳暂停的患者，透析作缓慢的启动，逐渐的递增，使患者适应，减少透析所造成不良的反应。,February 01 2004 沈阳,模式 3,超滤率逐渐下降.适合于透析后期综合症之患者，前期平均透析，后期逐渐减少，减低患者的后期综合症的发生。适用于后期低血压，失衡,Febr
14、uary 01 2004 沈阳,模式 4,第一个时间间隔为单超治疗.适用于过重（水肿）的患者，水过多（高血容量综合症）的患者，肺水肿；脑水肿；呕吐和昏迷的患者；程式先以单纯超滤，把过多的水分抽去，然后才开始透析。,February 01 2004 沈阳,模式 5,适用于刚刚开始接受透析治疗的患者；诱导透析,February 01 2004 沈阳,模式 6,最后一段时间间隔使用单超治疗.适用于肌酐特别高的患者，防止病人发生平衡失调；为血压不稳定和症状性的高血压者最为适应；此程式先进行透析，消除尿毒，然后进行大量脱水。,February 01 2004 沈阳,模式 7,高低超滤率间隔.适合于水过多
15、，心脏功能差，尿毒过高之患者；整个程式已超滤及脱水同时进行，但可间断式休息，以减轻心脏负荷和病人有不稳定的血压症状。,February 01 2004 沈阳,模式 8,在治疗结束阶段,平稳与较高的超滤率交替.适用于透析期间有反应的患者，故前期透析作缓慢启动，中期平均透析，后期超滤量增加并伴有短时间歇，使患者容易适应，减少综合反应。,February 01 2004 沈阳,模式 9,在治疗中期,平稳与较高的超滤率交替；适用于透析期间有反应的患者，故前期作缓慢的启动，中期平均透析，后期格式增加，使病人容易适应，减少综合反应。,序贯透析将图改成双号全部为单超黄色适合肌酐不高，水多的患者,温度与血压,
16、温度,高温,低温,面红耳赤、四肢湿热 血管扩张,面色苍白、四肢冰凉 血管收缩,低温透析可以预防低血压,保护心脑血管,碳酸电导度曲线,酸中毒的纠正,酸性代谢产物的蓄积,酸中毒,碳酸盐,酸碱平衡,不可过快、过度纠正酸中毒,肝素曲线,闹铃功能 在病人做无肝素透析时启用,启用2个功能,Male,sri-lanki,56 yo,Diab type II,Fistula3 y on dialysis,4 hours on post-dil OlHDFCon Vol=26 L Qb=450 ml/mnQd=800 ml/mnXevonta HI 23,使用示例：,1例56岁的男性透析病人，透析时间3年，后稀释4小时在线HDF,Adimea在线实时监测Kt/V显示，xevonta(析望)可达到较高的目标Kt/V,50,50,Thank you!,Q,A,&,贝朗爱敦 专业共享！,
