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1、2012ESC心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地 位,新指南内容,定义及诊断影像学检查在心衰评估中的应用其它检查预后评估药物治疗其他疾病的治疗急性心力衰竭,新指南的特点,内容全面而丰富：全文61页，共15个部分，几乎涉及到心衰领域的各个方面表达清晰明了：指南对每项推荐均说明推荐的水平和证据的等级，几乎看不到含糊其辞的说法实用性强：新指南图文并茂，附数十张图表，包括心衰的诊断流程，治疗流程，急性心衰的处理流程等，一目了然，对临床医务工作者有很强的可操作性,指南通用的推荐类别和证据水平的分级,推荐类别：类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和
2、有效性的证据尚不一致或存在不同观点。a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,指南通用的推荐类别和证据水平的分级,证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级为专家共识和（或）证据来自小型研究,心力衰竭定义,心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不能以与组织代谢需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常 HF-REF（heart failure with reduced ejection fra
3、ction，收缩性心力衰竭）HF-PEF（heart failure with preserved ejection fraction，舒张性心力衰竭）,心力衰竭的分类,一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按LVEF值收缩性、舒张性,心力衰竭的症状及体征,典型症状之一：劳力性呼吸困难,病人随着体力活动而出现的呼吸困难，休息后减轻或消失。,典型症状之二：端坐呼吸,病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧位以减轻呼吸困难的状态。,典型症状之三：夜间阵发性呼吸困难,患者夜间入睡后因突感气闷被惊醒，在端坐、咳喘后缓解。,心力衰竭的特异性体征,心力衰竭的特异性体征,纽约心脏病
4、协会（NYHA）心功能分级,NYHA：活动时无症状NYHA：在中度活动可引起症状，体力活动能力下降NYHA：轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降NYHA：休息时有症状,无症状 症状性,NYHA心功能分级与死亡风险,冠心病 高血压 瓣膜病原发性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心梗糖尿病合并高血压既往心衰住院史,临床稳定期,临床上难治性、反复住院治疗的心衰,死亡率 无症状轻度 中度 严重 20%/5 年 25%/5 年 50%/1年,NYHA,心力衰竭是心脏病治疗的最后战场-Braunwald,新指南内容,定义及诊断影像学检查在心衰评估中的应
5、用其它检查预后评估药物治疗其他疾病的治疗急性心力衰竭,心力衰竭患者的影像学评估,二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检,心力衰竭患者的其他检查评估,其他生理功能评价 有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死
6、亡的发生。心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。,心力衰竭患者的预后评估（1）,心功能不全的程度判断（NYHA心功能分级）根据患者自觉的活动能力划分为四级:级:日常活动无心衰症状级:日常活动出现心衰症状级:低于日常活动出现心衰症状级:在休息时出现心衰症状,心力衰竭患者的预后评估（2）,根据LVEF的预后评估LVEF具有较强的预后评估价值，是心衰临床试验患者入选必不可少的指标之一LVEF是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一反映左室收缩功能的LVEF与NYHA心功能分级并非完全一致,心力衰竭患者的预后评估（3）,心功能不全
7、的程度判断 6分钟步行试验重度心衰：450 m,新指南内容,定义及诊断影像学检查在心衰评估中的应用其它检查预后评估药物治疗其他疾病的治疗急性心力衰竭,心力衰竭的标准治疗药物,利尿剂(类，A级)利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂是症状性心衰治疗的基石。,心力衰竭的标准治疗药物,血管紧张素转换酶抑制剂(类，A级)全部慢性心衰患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不
8、能耐受，ACEI须终身应用。ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与受体阻滞剂用有协同作用。,心力衰竭的标准治疗药物,受体阻滞剂(类，A级)所有慢性收缩性心衰、包括无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40)，均必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始，每24周剂量加倍。,受体阻滞剂的禁忌症,禁用IIIII度房室传导阻滞病窦综合征
9、显著的心动过缓AHF心源性休克慎用孕妇和哺乳期妇女支气管哮喘II型糖尿病周围血管病,心力衰竭的标准治疗药物,醛固酮受体拮抗剂(类，B级)醛固酮有独立于Ang和相加于Ang的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。,心力衰竭的标准治疗药物,醛固酮受体拮抗剂(类，B级)适用于中、重度心衰(NYHA-级)患者,AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。主要危险是高钾血
10、症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性)mol/L以下，血钾低于5.0 mmol/L。螺内酯起始剂量10 mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,新指南亮点之一：醛固酮拮抗剂用于症状轻微(心功能级)心衰患者,EMPHASIS-HF试验证实，该药可使心功能（NYHA）级心衰患者主要复合终点(心血管死亡和因心衰住院)显著降低。晚近又发表了该研究五个高危人群亚组的分析结果：主要复合终点依普利酮组均显著降低，此种获益持续至出院后6个月。各亚组高钾血症(5.5mmol/L)发生率显
11、著增高，但严重高钾血症(6.0mmol/L)发生率未见显著增加，提示在心功能(NYHA)级人群中长期应用依普利酮不仅有益，而且是安全的。,心力衰竭可以考虑的治疗药物,地高辛（b/B）减慢心室率首选，可用于的症状的心衰LVEF40的窦性心律者；长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，b/B），较小治疗作用，对心衰没有影响；肼苯达嗪和硝酸酯类联用（b/B）疗效不确定。,心力衰竭可以考虑的治疗药物,地高辛(a类，A级)可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。药理作用：正性肌力作用 负性传导作用 兴奋迷走神经地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物。,新指南亮点之二：可以
12、考虑的新型药物-伊伐布雷定,心力衰竭不建议使用的药物（益处未能被证实）,Statins（他汀类药物）既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均排除心衰受试者；在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处Renin inhibitors（肾素抑制剂）Aliskiren，阿利吉仑，不建议作为ACEI或ARB的替代性治疗Oral anticoagulants（口服抗凝药）非房颤患者中，与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝药物未能证实可降低发病率-死亡率,对心力衰竭可能有害的治疗（或联合治疗）,舒张性心衰（HF-PEF）的药物治疗,积极控制血压（I类，A级）控制房颤心率和心律（IIb类
13、，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb类，C级）地高辛不推荐应用（IIb类，C级）,伊伐布雷定在心衰治疗中的地位,伊伐布雷定(ivabradine)商品名:Procoralan法国施维雅公司研发的抗心绞痛新药2005年11月经欧洲药审局批准上市,用于治疗对受体阻滞剂禁忌或不能耐受的慢性稳定型心绞痛与受体阻滞剂相比，伊伐布雷定不影响房室传导，无负性肌力作用，也无潜在诱发哮喘的副作用,伊伐布雷定-特异性心脏起搏电流(If)抑制剂,IK、If、ICa-L、ICa-T,If 起搏电流是在窦房结细胞超极化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈
14、电位的斜率。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢窦性心率。,BEAUTIFUL研究SHIFT研究,伊伐布雷定的大型临床研究,SHIFT研究,SHIFT研究（伊伐布雷定治疗慢性收缩性心力衰竭试验）ESC2010年会及Lancet发表研究结果研究目的：评价在此前指南推荐标准治疗药物的基础上，加用伊伐布雷定能否改善心力衰竭患者的预后。,SHIFT的试验设计,SHIFT研究是多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究方法：6558名中、重度心力衰竭、左室射血分数35%以及心率高于70次/分的患者在其慢性心力衰竭的常规标准治疗基础上(包括ACEI/ARB、-受体阻滞剂、利尿剂和醛固酮
15、拮抗药)随机接受伊伐布雷定或安慰剂治疗。平均随访23个月,主要终点:复合心血管死亡或心衰加重住院,Lancet 2010;376:87585,SHIFT研究对象接受的心衰标准治疗,CRT=心脏再同步化治疗ICD=植入型心律转复除颤器,患者(%),100806040200,-受体阻滞剂ACEI利尿剂 醛固酮拮抗剂洋地黄 ICD/CRT和/或ARB,伊伐布雷定安慰剂,Lancet 2010;376:87585,平均心率下降,9080706050,心率(bpm),02 周148121620242832月,平均伊伐布雷定剂量:6.4 mg bid at 1 月6.5 mg bid at 1 年,80,
16、75,64,伊伐布雷定安慰剂,75,67,Lancet 2010;376:87585,主要终点结果-复合心血管死亡,403020100,Cumulative frequency(%),伊伐布雷定安慰剂,伊伐布雷定 n=793 安慰剂 n=937 HR=0.82(95%CI 0.750.90)p0.0001,18%,月,0612182430,Lancet 2010;376:87585,主要终点结果-心衰加重住院,3020100,Cumulative frequency(%),伊伐布雷定安慰剂,月,伊伐布雷定 n=514安慰剂 n=672HR=0.74(95%CI 0.660.83)p0.0001
17、,26%,0612182430,Lancet 2010;376:87585,SHIFT研究启示,伊伐布雷定治疗的获益是在目前标准治疗基础上额外获得的，提示我们在此前指南推荐的基础上加用伊伐布雷定，可进一步改善心衰患者的预后。伊伐布雷定应用于慢性心衰患者的安全性和耐受性良好。伊伐布雷定组和安慰剂组所有不良反应事件发生率无显著差异（75%vs 74%,P=0.303）。,Lancet 2010;376:87585,“在使用血管紧张素转化酶抑制剂20年后以及使用-受体阻滞剂10年后，我们现在拥有了一种拯救我们（心力衰竭）患者生命的新药物。”,Michel Komajda教授 法国 皮埃尔与玛丽-居里大学,小 结,2012ESC心衰指南的新亮点：醛固酮拮抗剂适应症的扩展；窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定的推 荐应用；心脏再同步化治疗（CRT）应用扩展；积极推荐冠脉血运重建治疗；更积极推荐左室辅助装置（LVAD）使用；介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐。,Thank you!,
