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1、脊柱和骨盆骨折Fracture of Spinal&Pelvis,河北医科大学第四医院骨科李增怀,脊 柱 骨 折,一、解剖概要 1、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结 2、脊柱的三柱的组成,1、脊柱的组成，各椎骨的外形特点，椎骨的连结,一、解剖要点脊柱由32个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、3个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。,各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎
2、管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该 是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10 12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，第 二腰椎平面以下是马尾神经。,环 椎,枢 椎,颈 椎,胸 椎,腰 椎,脊椎分柱理论两柱概念,前柱椎体的实体柱抗压缩,后柱围绕神经管的空心柱抗张力,基于解剖学概念,2、三柱结构,脊椎分柱理论 三柱概念,前柱前纵韧带椎体前2/3椎间盘前2/3,中柱后纵韧带椎体后1/3椎间盘后1/3,不仅是基于解剖更是概念性的基于生物力学研究,后柱椎弓黄韧带关节突关节囊棘间韧带,二、病因和分类 暴力是引起颈、胸、腰
3、椎骨折的主要原因。,（一）根据受伤机制分类：1、压缩骨折（屈曲压缩、垂直压缩）。2、屈曲分离骨折。3、旋转骨折。4、伸直分离骨折。（二）根据骨折后的稳定性分类：1、稳定型。椎体压缩高度未超过1/2。后柱完整 2、不稳定型。椎体高度压缩超过1/2；椎体畸形角20；三柱中两柱骨折。爆裂骨折，骨折块突入髓腔伴脊髓神经功能损害；骨折伴脱位；,（三）按骨折形态的分类 1、压缩骨折：压缩程度以椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。轻度（）1/3 中度（）1/2 重度（）2/3,2、爆裂骨折：椎体粉碎、骨折块向四周移位，椎体高度变小，椎弓根距离变大。3、撕脱骨折：过屈、过伸时，韧带附着点撕脱。4、Chance骨
4、折：椎体、椎弓、棘突横行骨折。少见。5、骨折-脱位：椎体向前向后或旋转移位，伴关节突关节骨折，或关节突一侧交锁，一侧半脱位。,三、临床表现、检查和诊断,1、有严重外伤史2、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难。,三、临床表现、检查和诊断,3、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。4、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命。5、脊柱的检查。,三、临床表现、检查和诊断：,6、影像学检查：X线，CT、MRI。颈椎前方半脱位的特征性X线表现 棘突间间隙增宽；脊椎间半脱位；脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；下一椎体前上方有微小突起。,四、急救搬运,正确搬运方法为滚动法或平托
5、法。,五、治疗,（一）颈椎骨折的治疗 1、上颈段损伤 环椎骨折（Jefferson骨折)，垂直暴力致侧块与前后弓交界处骨折，少见。表现为颈部僵硬和枕下区域疼痛，偶有咽喉壁血肿。拍环枢区开口位X片可确诊，治疗：非手术治疗 颅骨牵引或枕颌带牵引（重量3-5Kg）三周，改头颈胸石膏固定12周。手术 不能用于新鲜骨折，待骨性愈合后进,行环枢椎融合术、枕颈融合术。环枢椎脱位 无骨折，但环枢横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带断裂致枢椎齿突与环椎前弓脱位，表现为颈部疼痛、僵硬、颈部旋转困难。治疗 牵引（枕颌带正中位牵引、2-3天可复位，牵引2周，更换头颈胸石膏固定2-3月），顽固或陈旧半脱位，可颅骨牵引，复位后环
6、枢椎融合术。齿状突骨折 分三型：型：齿突尖骨折，型：齿状突基底部与枢椎体交界处，型：骨折线延伸至枢椎,体松质骨。表现：颈项疼痛、旋转运动受限。拍 颈椎开口位X片，必要时反复拍摄，或CT、三维成像，治疗：枕颌带牵引2周，重量3-4Kg，后头颈胸石膏固定3-4月。手术 骨折不愈合、环枢椎不稳定、陈旧性损伤。环枢椎固定术或枕颈固定术，近年来，可早期采用齿状突螺钉内固定术。枢椎椎弓骨折 较少见，因同时伴有枢椎体脱位，故又称“创伤性枢椎滑脱”，虽称为绞刑者骨折，但交通事故是主要致伤原因，临床表现、治疗同前。,2、下颈椎损伤（C3C7）是颈椎损伤最多部位，通常合并脊髓、神经根损伤。屈曲压缩骨折：多见于C4
7、、5及C5、6，椎体楔形改变，表现 局部疼痛、运动受限、呈前倾僵直状态。治疗 较轻者，颈部支具或石膏颈领固定8-12周，较明显者，颅骨牵引3周，支具固定2-3月。度以上者，椎体切除、植骨融合、钢板内固定。爆裂骨折：垂直或屈曲暴力所致，椎体粉碎骨折，应确诊椎管及脊髓情况，一般行前路椎体切除、植骨融合、钢板内固定。,关节突关节脱位：颅骨牵引或枕颌带牵引复位。若存在损伤节段不稳，可行前路椎间盘摘除、植骨融合、钢板内固定。颈椎后结构骨折：指椎板、椎弓根、关节突、棘突骨折。一般应用颈椎支具、颈椎围领固定8-12周。颈椎过伸性损伤：常见于车祸挥鞭样损伤致韧带损伤，治疗 颈部支具或牵引治疗，若椎体不稳时手术
8、治疗。,（二）胸腰椎损伤 1、压缩骨折：度，脊柱后凸30可用石膏或胸腰骶支具固定8-12周。若度 或脊柱后凸 30可行椎体成形（PVP或PKP)，前路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。2、爆裂骨折：椎管受累30%，卧床8周，戴支具腰背肌功能锻炼。若 30%，行前路或后路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。3、屈曲-分离骨折：一般戴支具腰背肌功能锻炼。若椎体不稳，行后路椎体切除、钛网植骨、钉棒内固定术。,4、骨折-脱位：手术治疗，恢复脊柱稳定性。5、附件骨折（椎体后结构骨折）：若骨片未突入椎管，可保守治疗。若有神经症状，后路手术治疗。,脊髓损伤,脊髓解剖,1、脊髓呈扁平柱状，约42-45cm，分为
9、颈髓、胸髓、腰髓、骶髓和尾髓五部分。上接延髓，下端膨大为脊髓圆锥，下接终丝连接于第二尾椎的背面。2、横切面有数条纵沟，前正中裂后正中沟前外侧沟，左右各一，为前根丝出处后外侧沟，左右各一，为后根丝穿入处后中间沟。由前、后外侧沟分别发出成列的根丝，数个根丝组成一个神经根，分别称为前根和后根。前根由传出神经纤维组成，后根由传入神经纤维组成。前后二根在椎间孔处合为脊神经。,3、脊髓由灰质和白质组成。灰质分为前柱、侧柱、后柱。前柱为发出运动神经，侧柱由较小的植物神经元组成，发出节前纤维。后柱由感觉神经核组成，这些感觉细胞是痛温觉的第二级神经元细胞。白质由神经纤维组成，每侧各有三个索：前索、侧索和后索。,
10、脊髓损伤的病理及生理1、组织学改变、脊髓轻微损伤和脊髓震荡，损伤轻微，灰质内有少量小出血灶，神经细胞、神经纤维水肿，无坏死及变性。、不完全性脊髓损伤，灰质中出血较少，白质无改变，灰质中可有小坏死灶，以后由角质细胞代替。、完全性脊髓损伤，伤后，灰质中有多灶性出血，白质中可有出血灶，24小时后，灰质中心坏死，神经轴突退变。,2、病理改变、炎性介质和花生四烯酸级联反应：脊髓损伤后，产生去甲基肾上腺素、五羟色胺和儿茶酚胺等作用于血管平滑肌的物质使血管收缩，同时前列腺环素PGI2和血栓烷A2（TXA2）生成，导致脊髓微血管栓塞，脊髓更加缺血。、细胞膜离子通道的改变：脊髓损伤后，细胞外的钙离子进入细胞内激
11、活磷脂酶A2产生花生四烯酸，其代谢过程中生成前列腺素、氧自由基、血栓烷A2和白介素等介质，这些介质损伤细胞膜及微血管，加重脊髓缺血。,、缺血再灌注损伤：由于血液的再灌注氧分压升高导致氧自由基增加脂质过氧化，破坏了细胞膜选择性和通透性，达到细胞代谢紊乱。,分 类,1、脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈刺激，脊髓功能处于生理停止状态，脊髓实质无损伤。表现为感觉、运动及反射均消失2、脊髓休克：脊髓在遭受创伤和病理损坏时出现暂时的功能抑制称脊髓休克。一般1-6周可恢复。3、不完全脊髓损伤：前脊髓综合征：表现为受伤平面以下痛温觉运动功能消失，轻触觉、位置觉、运动觉和震动觉良好,后脊髓综合征：损伤平面以下运动
12、、痛温觉、触觉存在，深感觉消失中央脊髓综合征：上肢功能症状较重，远端运动功能较重 Brown-sequard syndrome综合征：又称脊髓半切综合征，伤侧感觉运动丧失，而对侧痛温觉丧失。4、完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉、运动、反射均消失5、脊髓圆锥综合征：仅圆锥损伤时，下肢感觉运动功能正常，马鞍区感觉障碍，及各种括约肌功能障碍，跟腱反射消失6、马尾损伤：表现为周围神经损伤,临床表现和诊断,病史神经系统检查：感觉、运动、反射、病理征和括约肌功能检查，有定位意义。反复检查、记录、标记迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换（3-6周）辅助检查：,感觉：痛、触、温、感觉平面运动：肌肉反射：四肢反射、腹壁反
13、射、病理反射电生理检查：肌电图、神经传导速度、诱发电位X线片及椎管内造影MRI检查可发现脊髓损伤部位及程度,治疗原则,1、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法,治疗原则,2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法：（1）地塞米松：1020mg iv drip 57d后改0.75mg，T.i.d 维持2w左右（2）甘露醇：250ml iv drip B.i.d连续57次（3）甲泼尼龙冲击疗法：30mg/kg，iv（15分钟），休息45分钟，后23小时以5.4mg/(kgh)iv drip，适用于受伤8小时以内者。（4）高压氧治疗：46h内应用效果好。,治
14、疗原则,3、手术治疗 解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性,并发症：1、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症。气管切开，辅助呼吸翻身、拍背、吸痰雾化吸入、化痰药防止肺不张、感染、抗生素护理：口腔卫生、消毒、气温,并发症：2、泌尿生殖道的感染和结石保持局部清洁导尿管管理：无菌、防返流、定期开放更换 膀胱冲洗膀胱训练：尿管夹闭、压迫排尿防结石：冲洗、饮水、食物,并发症：3、褥疮4、体温失调 体温失调（颈髓损伤）高热（40）处理：物理降温为主 体温过低（35）和心衰 处理：物理复温为主,骨盆骨折Fracture of the Pelvis,骶股弓：站立时承重,骶坐弓：坐位时承重,骨盆骨折的分类（
15、一）按骨盆环稳定型分类 最常用的分型 A型：稳定型，A1：后环完整，髋骨撕脱骨折 A2：后环完整，髋骨直接骨折 A3：后环完整，骶骨在S2以下的横断骨折,B型：垂直稳定，旋转不稳定。C型：垂直、旋转均不稳定。,A型：稳定性骨折,A型：稳定性骨折B型：垂直稳定、旋转不稳定骨折,A型：稳定性骨折B型：垂直稳定、旋转不稳定骨折C型：旋转与垂直均不稳定骨折,（二）按暴力的方向分类,1.暴力来自侧方：、型2.暴力来自前方：、型3.暴力来自垂直方向的剪力4.暴力来自混合方向,骨盆骨折的临床表现,1、有外伤史，可有并发症2、体检：（1）骨盆分离与挤压试验（+）（2）肢体长度不对称（3）会阴部的瘀斑是耻骨和坐
16、骨骨 折的特有体征3、X线（正位、入口位、出口位），CT,骨盆骨折的并发症,1、盆腔出血2、腹腔内脏损伤3、不愈合或畸形愈合4、静脉栓塞5、皮肤潜行分离6、神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤,骨盆骨折诊断步骤,1、监测血压2、建立输血补液途径3、X线、CT检查，并检查有无其他合并损伤4、尿道损伤的检查5、诊断性腹腔穿刺 特别注意盆腔内出血，尽快在1小时内明确,骨盆骨折的治疗,原 则优先处理 直接危及生命的外伤 或并发症 全身稳定后 根据骨盆骨折的具体 情况及时处理,合并伤与并发症的治疗,1、大出血与休克治疗方法（1）按失血性休克治疗（2）有效控制出血：a.外固定架或充气式抗休克裤 严重粉
17、碎性骨折忌用外固定架 抗休克裤放气之前，须充分恢复血容量 b.超声波及腹穿阳性者，应进行剖腹探查,合并伤与并发症的治疗,c.血管造影及选择性血管栓塞小血管 d.合并大血管损伤，一经诊断明确，应紧急处理，边输血边探查。髂外动脉损伤应予以修复 髂内动脉及主要分支损伤，必要时可予以结扎 e.腹膜后血肿切勿轻易切开止血，否则可造成难以控制的出血，导致死亡。,合并伤与并发症的治疗,2、尿道损伤 试行导尿，成功可保留尿管2 周，否则需手术探查、尿道会师。3、膀胱破裂 应尽早探查，行膀胱修补及造口术。4、直肠损伤 应及时行剖腹探查，结肠造口，损伤裂口缝合或引流。,合并伤与并发症的治疗,5、阴道损伤 应早期由
18、妇科医师修补缝合。6、神经损伤 多为挫伤,观察 36 周不恢复者，行神经探查松解术。,稳定性骨折的治疗,无需复位固定，卧床休息 3 4 周。髂前上、下棘撕脱骨折屈髋位；坐骨结节撕脱骨折伸髋位；尾骨骨折脱位，试行肛诊复位，气圈或棉圈保护；髂骨较大骨块移位明显时，可手术复位内固定；耻骨联合分离2.5cm 者，按旋转不稳定骨折处理。,旋转不稳定骨折的治疗,外固定架复位、固定 可在急诊室进行，既治疗骨折，又能控制骨折端出血、减轻疼痛及便于护理；手术复位 内固定 术后 23 周，逐渐下地活动。,旋转不稳定骨折的治疗,不稳定骨折的治疗,严重合并伤抢救期间 外固定架临时固定 全身情况及血流动力学稳定后 积极
19、手术治疗 内固定或外固定 早期床上活动 术后812周，方能负重活动。,髋臼骨折,（一）髋臼骨折受伤机制 1、膝部（屈膝状态）2、足部（伸膝状态）3、大粗隆 4、骨盆后方,（二）分类：Letournel-Judet分型 常采用 1、单一骨折：1个壁或1个柱、或1个单一骨折线的骨折，共5个类型,后壁骨折，后柱骨折，前壁骨折，前柱骨折，横断骨折。2、复合骨折：有两个以上单一骨折组合起来的骨折称为复合骨折。共5个类型T型骨折，后柱伴后壁骨折，横断伴后壁骨折，前方伴后方半横行骨折，双柱骨折。,（三）治 疗 原则：解剖复位、牢固固定、功能锻炼 1、保守治疗：卧床、皮牵引、骨牵引 适应症：有医疗禁忌症，局部感染，骨质疏松者，无移位或移位3mm，低位的前柱骨折或低位的横断骨折，粉碎的双柱骨折经闭合治疗恢复髋臼完整者。,2、手术治疗：适应症：（1）髋关节不稳定，（2）股骨头与髋臼不相适合。急诊手术：髋脱位无法复位，复位后不稳定，合并神经损伤，合并血管损伤，开放性骨折。手术方式：切开复位内固定。全髋关节置换术。,髋关节中心脱位,1、为髋关节三种脱位（前脱位、后脱位、中心脱位）的一种，因常伴有髋臼顶骨折，故实际上是骨折脱位。2、诊断：症状不典型，短缩不明显，轻度外旋，大粗隆处皮肤凹陷，X片或CT检查确诊3、治疗：通常手术治疗，髋臼顶部内固定、也可髋关节置换术。,Thanks,
