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1、肾癌的护理查房,主讲人：孙君君,下面我先介绍一下病例：,患者左肾集合管癌术后2年，胸腹腔广泛转移一年余，腹胀、乏力、纳差、加重一周，为进一步治疗入院。患者神志清、精神可，极度消瘦，跌倒坠床评分5分，压疮危险因素14分，骶尾部及两侧坐骨出各有33cm大小一期压疮。入院后给以内科护理常规，二级护理，普通饮食。并给予静脉营养、提高免疫力药物支持治疗。3月3日在局麻下行腹腔置管穿刺术，并引流；3月6日在局麻下行胸腔置管穿刺术，并引流。,现患者存在的主要护理问题有：,营养失调：低于机体需要量 与进食量少肿瘤消耗有关皮肤完整性受损 与患者长期卧床，局部组织受压有关腹胀 与大量腹水有关胸痛 与大量胸水有关有
2、感染的危险 潜在并发症：压疮、跌倒坠床、导管滑脱,下面由张晓童介绍一下肾癌的概念和病因：,肾癌的概念：又称肾细胞癌，肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾；左、右肾发病机会均等，双侧病变占1%-2%。肾癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%-3%，占肾脏原发性恶性肿瘤的85%-90%，20%初诊时已有转移，30%术后发生转移，是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。,肾癌的病因：,吸烟 大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。2.肥胖和高血压3.职业 有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。,
3、肾癌的病因：,4.放射 有统计，使用过一种弱的颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾。5.遗传 有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。6.食品和药物调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。,下面由董爱娟介绍一下肾癌的诊断和分期：,肾癌的诊断：B 超检查 随着灰阶图像及彩色多普勒技术的不断发展，超声对小肾癌的诊断水平明显提高 B超作为肾癌诊断的首选影像学检查 CT检查 目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌的最佳方法 磁共振检查(MRI)MRI对小肾癌的诊断并不优于CT 检查，但没有X线辐射及对比剂过敏，对软组织的分
4、辨率高，可鉴别高密度囊肿与肾癌，对病理组织学亚型的定性有一定的优势，因此是肾功能不全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。对于增强CT 难以诊断的小肾肿块，应用更敏感的脂肪抑制动态增强MRI 具有鉴别诊断意义,肾癌的分期：,期 肿瘤位于肾包膜内 期 肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围 筋膜内 期 a期 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉 b期 区域性淋巴结受累 c期 同时累及肾静脉、下腔静脉、淋 巴结 期 a期 肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官 b期 肿瘤远处转移,下面由康丹丹介绍一下肾癌的临床表现:,肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌
5、最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个2个病状，三联征俱全者占10左右，很少有可能治愈。,肾癌的临床表现：,肾癌的临床表现：,血尿 常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。,肾癌的临床表现：,腰痛腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤
6、侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。肿块 肿块亦为常见症状，大约1/31/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。,肾癌的临床表现：,疼痛 疼痛约见于50的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。全身表现.发热.高血压.血沉加快。.贫血.红细胞增多症.精索静脉曲张,肾癌的临床表现：,其他症状 不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而
7、引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。,下面由郑钰介绍一下肾癌的治疗和术前术后护理：,肾癌的治疗：手术治疗 根治性肾切除 整个肾脏，肾上腺和肾脏周围的脂肪组织都切除，病人只能靠一个肾脏来过滤尿液。肾部分切除术 切除含有肿瘤部分肾脏组织腹腔镜肾切除术 这种治疗方式的优点包括：较短的住院时间，恢复快，术后疼痛减少。,肾癌的治疗：,肾癌微创手术 随着微创技术的发展、探头设计和运送系统的改进，近年涌现出多种肾癌微创手术，包括射频、微波、高能聚
8、焦超声、冷冻消融术，组织内照射，等。其优点是可以保留较多正常肾单位，并发症少，恢复快，住院时间短。缺点是肿瘤未被切除，有死灰复燃的可能，术后需用CT观察瘤灶的造影变化，判断疗效。目前对其临床疗效仍有争议,术前护理：,护理诊断 焦虑 与疾病诊断和手术有关护理目标 患者焦虑缓解 增强信心护理措施 1关心病人，根据病人情况做好解释工作,给患者介绍主管医生、护士及医院的技术力量2带患者参观了解已做了肾切除术病人的恢复情况，消除病人恐惧心理，增强战胜病魔的信心。护理评价 患者焦虑缓解 增强信心,术前护理：,护理诊断 知识缺乏 与缺乏手术的注意事项等知识有关护理目标 患者了解手术相关知识护理措施1认真耐心
9、回答病人及家属的疑问，解释治疗手术过程2指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症3指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。护理评价 患者了解手术相关知识及术后注意事项,术后护理：,按外科一般护理常规 全麻术后待麻醉清醒后给予半卧位。遵医嘱给予测血压、脉搏、呼吸qh6次各导管的护理：注意无菌操作，双固定，每日更换引流袋。每日尿道口消毒2次，并更换引流袋，引流袋低于耻骨联合以下，以预防泌尿系感染，保护健侧肾功能。,按外科一般护理常规：,常规留置尿管，监测24 h尿量，来判断健侧肾功能。如术后6 h无尿或24 h尿量少，首先应检查尿管是否通畅，通畅则可能为健侧肾功能有障碍
10、或因手术刺激引起反应性一时肾功能不良所致。应遵医嘱及时药物治疗。术后注意输液顺序：止血药-抗生素-营养药,术后：,护理诊断 疼痛 与手术导致组织损伤有关。护理目标 患者疼痛减轻护理措施 1护理过程中，动作要轻柔，2体贴和安慰患者，主动与患者交流，适时、恰当的给予心理护理，使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松，以提高患者的疼痛阈值。3轻度疼痛者，指导患者采取一些预防或减轻疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、听音乐等4留置镇痛泵，必要时使用镇痛药物，如：吗啡护理评价 患者情绪愉快，疼痛减轻,术后：,护理诊断 自理缺陷 与术后长时间卧床有关预期目标 病人卧床期间基本生活需要得到满足 护理措施 1评估病
11、人的自理能力。2 每小时巡视病人一次，保持静脉输液通畅，及时更换液体。3 将呼叫器放于床头，并教会病人使用。4 每日口腔护理2次，每2小时协助翻身一次，做好晨晚间护理，协助病人床上洗脸、洗头、擦身。5 保持床单位、定时更换衣裤及床单。护理评价 病人卧床期间基本生活需要得到满足,下面由周玮玮介绍一下肾癌术后的并发症及护理：,术后常见并发症：1.出血2.感染3.液气胸4.肾衰竭5.导管滑脱与堵塞6.皮肤完整性受损7.营养失调,潜在并发症：,出血 与手术中损伤肾血管有关 护理目标 患者未发生出血护理措施 术后给与止血药物如：氨甲环酸 血凝酶密切观察病人的生命体征，如有异常立即通知医生注意切口敷料渗血
12、情况，保持伤口引流管通畅，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，阻碍引流，及时观察并记录引流液的性质及引流量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降等，应报告医师处理出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。护理评价 患者未发生出血,潜在并发症：,感染 与手术暴露时间长，术后治疗护理不当有关护理目标 患者住院期间未发生感染护理措施 1术后给与抗生素2保持伤口周围清洁、干燥，及时给与换药3术后当天，指导患者保持深呼吸，以利于肺部扩张，减少肺部并发症。4每日更换引流袋，做好口腔及会阴护理5每日更换贴膜，做好颈静脉的消毒6观察体温变化及局部切口有无红肿热痛7定时监察血象护理评价 患者住院期
13、间未发生感染,潜在并发症：,液气胸 与手术中胸膜损伤有关护理目标 患者未发生液气胸 护理措施 1术后应密切观察有无呼吸频率及节律异常，及时发现胸膜损伤2如病人出现胸闷、胸痛、气促或发热等症状，听诊呼吸音减弱或消失，则应考虑患者术中胸膜损伤，导致液气胸的可能，应及时通知医生，并做好胸腔闭式引流的准备。引流术后应做好闭式引流的护理，保持胸腔闭式引流的通畅，并鼓励病人经常咳嗽及深呼吸，以利于胸腔内液气体迅速排出，使肺早期扩张。护理评价 患者未发生液气胸,潜在并发症：,肾衰竭 与术中要阻断健侧肾动、静脉,肾脏缺血有关护理目标 住院期间未发生肾衰竭。护理措施 1注意观察尿液颜色和量的变化,保持导尿管引流
14、通畅,术后24 h内测每小时尿量,如尿量7 ml/h,有可能发生急性肾衰竭,此时,要严格控制液体出入量,注意血肌酐、血电解质的变化,导尿管应保留到肾功能恢复正常。2术后避免使用对肾功能有损害的药物。护理评价 住院期间未发生肾衰竭,潜在并发症：,营养失调 低于机体需要量 与手术创伤、饮食控制有关 预期目标 患者未发生营养失衡 护理措施 1禁食期间静脉补充水电解质及营养物质，必要时给与输血2记录引流量，防止体液失衡3患者术后2 d-3 d肠蠕动恢复后，可开始进食。先进少量流食，如米汤、菜汤等。如患者无不适，改为半流食，逐渐改为普食。饮食应营养均衡，多吃蔬菜，保持排便通畅，预防便秘。护理评价 患者未
15、发生营养失衡,潜在并发症：,有皮肤完整性受损危险 与患者长期卧床有关预期目标 患者皮肤完好，未发生破损 护理措施 1术后协助病人每两个小时翻身一次2保持床单位的清洁干燥3早期鼓励病人床上做肢体锻炼，血压平稳后，取半卧位，指导协助患者双下肢被动伸屈运动，预防双下肢血栓性静脉炎。术后第2天，协助患者坐起或床上活动，促进肠蠕动的恢复。术后第3天，协助患者离床活动，增加肌肉张力，减轻全身不适。全肾切除者，术后24h可鼓励患者起床活动，肾部分切除者，应卧床五周，以防出血和肾下垂。护理评价 患者皮肤完好，未发生破损,患者入院后给予胸腹腔置管并引流灌注化疗药物，下面我给大家介绍一下胸腹腔置管引流及灌注的注意
16、事项：,胸腔穿刺灌注的护理：注药前引流要充分,对于恶性胸腔积液患者一般要求将胸腔积液引流干净(少于50lOOml24h)，再进行胸腔化疗。胸腔连续引流每日应控制在10001500ml以内。对于体弱或不能耐受的患者，应控制在500800ml以内，避免复张性肺水肿的发生，及时记录引流液的色量。,胸腔穿刺灌注的护理：,如果引流不通畅时，可调整管道的位置或变换体位，如能引流通畅，可能是由于胸腔积液部分引流后，壁层、脏层胸膜重新贴在一起，将管端开口夹闭，从而导致引流不畅：如经上述处理无效，再用510ml注射器抽取1：100肝素生理盐水向管腔内注入，可以解决因胸腔积液内的絮状蛋白质沉淀造成的堵管问题。,胸
17、腔穿刺灌注的护理：,胸腔积液引流后呼吸困难可得到缓解，肺复张过程中，患者可出现刺激性咳嗽、胸痛等表现：轻度咳嗽可以帮助排除肺部积痰，帮助肺组织复张，但严重刺激性咳嗽需要镇咳治疗，同时可以口服止疼药物。观察并记录引流液的量和性质，可以作为胸腔化疗疗效判断的指标。,胸腔穿刺灌注的护理：,用生理盐水充分稀释化疗药物，以确保药物注入胸腔，嘱患者定时变换体位，使化疗药物充分与胸腔接触均匀分布。按医嘱给予止吐、水化、利尿药物，观察药物反应，并记录。引流管可以保留1个月左右，每次引流完毕都用25u/ml肝素生理盐水封管，每周更换敷料2次，固定牢固，避免脱出，注意观察敷料是否干燥、穿刺部位有无红肿、分泌物。,
18、腹腔穿刺置管灌注的护理：,严格无菌操作，避免感染。做好心理护理，对精神紧张的病人，术前半小时应酌情给予镇静剂。嘱病人在穿刺过程中不要活动或咳嗽，如有咳嗽感觉时，可做深呼吸。放液速度不宜过快，要根据病人病情与耐受情况而定，一般应1次在3000至5000毫升。记录引流液的色、量、及性质。病人有不适时，应立即停止抽液。需要注入药物时，应将药液配好待用。,腹腔穿刺置管灌注的护理：,在置管过程中，应密切观察病人面色，呼吸，脉搏等有无变化。如出现心慌，出冷汗、面色苍白，脉搏细弱时，应停止穿刺。必要时给予氧气吸入，肌肉注射0.1%的肾上腺素。置管后应严密观察病情，嘱病人卧床休息，避免不必要的活动。腹腔给药的
19、病人需要变换体位，使药液均匀分布，并观察药物反应。每次引流完毕都用25u/ml肝素生理盐水封管，每周更换敷料2次，固定牢固，避免脱出，注意观察敷料是否干燥、穿刺部位有无红肿、分泌物。,患者入院骶尾部和两侧坐骨处各有约33cm大小期压疮，下面由贾翠洁介绍一下压疮的护理：,勤翻身 协助卧床病人2小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。勤擦洗 注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环
20、。勤按摩 每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是压疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉，但肩部用力要轻。,压疮的护理：,液体敷料保护骨隆突处及受压部位皮肤。勤整理 床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。骶尾部给予减压贴保护。严格床头交接班。做好各种警示标识。加强压疮知识宣教。,下面由生丽君介绍一下肾癌的出院指导：,1.指导患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。2.3个月内以少量的有氧运动为宜，运动1530分钟/次，12次/日，并循序渐进逐渐加量至机体能耐受。3.80%男性患者有吸烟饮酒习惯，应劝其戒烟限酒。指导患者培养积极乐观的情绪和人生观，树立战胜疾病的信心。4.避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。5.注意天气变化，预防感冒，术后定期到院复查肾功能及B超，了解肾脏情况,
