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1、医疗不良事件培训与解读,-,第一节、二甲复审（临床组）妥善处理医疗安全（不良）事件评审细则,3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。,妥善处理医疗安全（不良）事件,3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓,3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）,3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）,【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，
2、多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。,1.查职能部门、内外科各两个病区有无制度、流裎和报告程序。2.查有无制度和教育和培训资料（每年不少于一次）。3.统计4个病区床位数和年报告例数。,【B】符合“C”，并,1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%,1.查医院文件，应在制度中体现。2.查医院文件，应在制度中体现。3.统计4个病区床位数和年报告例数。4.每病区各抽2名医护了解对
3、不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别,【A】符合“B”，并,1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,1.现场调网络资料。2.统计4个病区床位数和年报告例数。3.职能管理部门有无持续改进措施，职工教育、培训计划改进实施。,3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。,3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）,【C】,.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度
4、。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。,1.查医院文件和管理部门资料。2.查医院文件有无制度和规定，查资料看执行情况。,【B】符合“C”，并,激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。,查管理部门资料。,【A】符合“B”，并,医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。,现场调网络资料。,第二节、*人民医院医疗（安全）不良事件报告制度,一、医疗（安全）不良事件的定义,本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗
5、工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,二、医疗（安全）不良事件类别,根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类：l、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟
6、通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。,三、接收报告部门,1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者已有纠纷苗头的上报医务科。2、护理不良事件上报护理部。3、感染相关不良事件上报感控办。4、药品不良事件上报药剂科。5、器械不良事件上报设备科。6、设施不良事件上报总务科。7、服务及行风不良事件上报医务科。8、安全不良事件上报保卫科。,四、报告形式,（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。,五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程,说明：1、当发
7、生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果填写医疗（安全）不良事件报告表最后统一报医务科备案。,六、奖罚机制,1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可
8、减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以50200元现金奖励。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。5、本制度自发布之日起起执行。,不良事件报告流程图,*人民医院医疗安全（不良）事件报告表.doc,第三节、*医院医疗风险预警及处置办法,医疗风险预警分级：分三级,一、一级预警范围,1、违反工作纪律(1)上班或值班时间擅自
9、离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。(2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。(3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。(4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。(5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。(6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。,2、违反诊疗规范,(1)违反首诊负责制有关规定。(2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救。(3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或途中无医护人员陪同。(4)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊。(5)门诊、急诊
10、或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。(6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多。(7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。(8)病房医师不查病人即开写医嘱。,(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。(10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。(11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。(12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。(13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。(14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。(15)麻醉医师对手
11、术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。(16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。(17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。,(18)错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉(19)因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午九时准时开展手术。(20)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果。(21)护理环节未正确执行医嘱。(22)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验。(23)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果。(24)发生严重工伤、重大事故
12、、传染病暴发流行等事件时，未及时上报。(25)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入,3、医疗保障缺陷,(1)抢救药品器材质量不合格、过期失效、供应、补充、更换不及时、账物不符。(2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；(3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真。(4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位。(5)遗失检查者检验标本。(6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定。(7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。,(8)药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍
13、禁忌、违规超量等风险。(9)调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未另包注明。(10)调配中草药不使用计量器具。(11)营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求。(12)划价收费错误，导致患方不满。(13)计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。,4、诊疗记录缺陷,(1)门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历。(2)门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。(3)未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料。(4)对转科转院患者，未书写转科、转院或出院记录。(5)对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班。(6)大
14、中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录。(7)未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书。(8)诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患。(9)出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明。(10)各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签。(11)以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料。(12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。,5、其他因素一级预警(1)低收入患者。(2)孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者。(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。(4)预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。
15、(5)本人对治疗期望值过高者。(6)交代病情过程中表示难以理解者、情绪偏激者。(7)发生医院感染者。(8)病情复杂，难以达到较佳的预期疗效者。(9)住院预缴金不足者。(10)已经产生医疗欠费者。,(11)需使用贵重自费药品或材料者。(12)由于交通、工伤等事故有可能推诿责任者。(13)经熟人介绍者。(14)患者或家属具有一定医学常识者。(15)艾滋病患者。,一级预警处置办法：医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长应马上了解情况，对患者加以关注和重视，同时加强医患沟通，及时化解医疗纠纷隐患，提高医疗服务质量，并在科内通报以引起每位同志的重视。若科内处理不力，隐患进一步加重，
16、则预警级别上升。,二、二级预警范围及处置办法,二级预警的范围：,1、系一级预警范围内的情况，患者向主管部门投诉则直接上升为二级预警；2、病人死亡(猝死)原因不明。3、出现较重的并发症。4、病情突然恶化。5、第一次手术后又因病情变化，需要行第二次手术者。6、医护工作存在一定的缺陷，病人及家属有不满的表现。7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度较大的其他情况。,二级预警处置办法：科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报医务处医患沟通及医疗纠纷处理办公室(节假日及休息时间上报医院总值班室)。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论研究患者诊疗方面补救措施等，尽力降低医疗风险对患者损害程度，并
17、上报分管院长，同时切实加强医患沟通，做深入细致的解释和安抚工作，努力化解医疗纠纷隐患。,三、三级预警范围及处置办法,三级预警的范围：,1、因发生二级预警范围内的情况，未能采取及时有效的处置，则直接上升为三级预警；2、医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾或严重的并发症。3、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员。4、极有可能演变为较大医疗纠纷或群体事件。5、医护人员发生严重违反医德医风事件。6、被上级通报或新闻媒体曝光。7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度大或造成较坏的社会影响及其他情况。,三级预警处置办法：科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报医务处医患沟通及医疗纠纷处理办公室、
18、(节假日及休息时间上报医院总值班室)、保卫处等相应主管部门进行联合处置。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定弥补医疗缺陷的方案，并上报分管院长，同时保障医疗秩序和积极救治患者并做好安抚患者及家属的工作，尽一切可能妥善处置医疗纠纷，消除不良事件发生。,医疗风险预警处置程序,(一)立案1、自查立案 医务科医患沟通及医疗纠纷处理办公室、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警范围的内容，均有权利和义务立案处理。2、投诉立案 医务科医患沟通及医疗纠纷办公室、护理部、院办公室、院纪委等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险范围的内容时，应在24小
19、时内立案，并作出相应的反应。,(二)处理程序,1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉科室并限期整改。3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在48小时内必须主动作出书面说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10工作日内作出处理。4、经医院学术委员会和司法部门鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。,(三)处罚,1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。2、医务科、护理部、门诊部督导出现医疗纠纷预警，科室分析原因，制定整改措施，提高医疗服务质量。3、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。4、主管部门医务科、护理部、门诊部对科室上报的一级预警将定期进行公示，对频繁出现一级预警，且负有责任的科室将进行通报批评。5、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励,医疗（安全）不良事件及纠纷预警登记表.doc,谢谢,
