烧伤病人的护理.ppt

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1、烧伤的急救与护理,烧伤 是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。,【病因】,在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。,（一）烧伤面积计算 1.人体体表面积九分法,口诀：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。2.手掌估算法：不论

2、性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%,此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。,（二）、烧伤程度估计理评估】,深度估计（三度四分法）浅度烧伤：I及浅烧伤深度烧伤：深及烧伤,仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感37天脱屑痊愈短期内有色素沉着,I烧伤,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，12周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着,表皮游离大水泡形成,基底红润痛觉敏感,浅烧伤,深烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复

3、需时34周，且常有瘢痕增生,表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深度）,基底苍白痛觉迟钝（度）,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显,烧伤,（三）、烧伤程度判断,以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上,1970年全国烧伤会议制订,二、病程分期估计,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后

4、大量渗出低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生,3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深靠残存皮岛融合修复烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,【临床表现】,1、症状（1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。（2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。（3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。2、体征,

5、【治疗措施】,补液,处理创面,保持呼吸道通畅,防止感染,重视形态、功能的恢复,一 治疗原则,【护理措施】,【处理原则】,包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。,（一）现场急救护理,1.迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面,2.保持呼吸道通畅,以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：气管插管、切开，给氧,3.创面包扎,保护创面，避免再污染或

6、损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹,4.防治休克,口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为 烧伤饮料,（二）抗休克 液体疗法是防治休克的主要措施。,（1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面积（、度）体重（kg）1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（儿童70100mlkg、婴儿100150m1kg）。伤后第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个24小

7、时计算量的半量，再加生理需要量。,补液原则,先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾,液体疗法观察液体复苏效果,尿量观察成人：30-50ml/小时 小儿：20ml/小时 吸入性损伤20ml/小时,液体疗法,输液效果怎么样？,液体疗法观察液体复苏效果,脉搏心跳有力，脉搏在120次/分以下呼吸平稳患者安静，无烦躁不安无明显口渴收缩压维持在90mmHg、脉压在20mmHg以上中心静脉压正常6-12cmHO,液体疗法,输液效果怎么样？,(2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖

8、酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000ml。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；生理需要量选用5或10葡萄糖溶液。上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。,（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的12要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。例如，某成人体重60kg，度烧伤面积50，第1天应补液量为：胶、晶体液=50601.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的一半3250ml在伤后8小时内输入。,3、处理创面、减轻损害和疼痛；防治感

9、染、及时封闭创面，促进愈合。,（1）浅度烧伤创面：度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为35cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。内层用凡士林纱布覆盖。特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。,4.转送病人,宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅 T:transfusion 输血,输液 V:vital sign 生命体征,（二）治疗配合,1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液

10、体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标,（1）补液量估计,第1个24h补液量（已丧失量）=烧伤面积（%）体重（kg）1.5ml+2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml，儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,（2）液体种类,晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,（3）液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24

11、小时：前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：1/2已丧失量+生理需要量,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？胶体 电解质液 水？总量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,（4）补液原则,先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾,（5）调节输液量和速度的指标,尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，20 ml小时即可）P90mmHg，脉压20mmHg 病人

12、安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,【基本原则】：,I烧伤：无需特殊处理 浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮,2.创面的护理,（1）初期创面清创的护理：碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理,（2）包扎疗法的护理,【适应症】：四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱 厚敷料,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；

13、不利于观察伤口情况【护理要点】：注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,（3）暴露疗法的护理,【适应症】：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节省敷料,创面可暴露于空气或施以药膏,【缺点】：护理工作繁重 对环境条件要求高【护理要点】：控制室温于2832，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床,2.创面的护理,（4）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理,（4）去痂和植皮的护理,影响呼

14、吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】：切痂 削痂 剥痂植皮：消灭创面,（5）感染创面的护理,用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药,【常见的护理诊断和问题】,1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。,【护理目标】,1、病人呼吸平稳，无气急、发绀。2、病人血容量恢复，平

15、稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。3、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。4、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。5、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。6、病人未发生并发症或被及时发现并处理。,【护理措施】,1、维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。,（2）吸氧：中重度呼

16、吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量45L/min,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。（3）加强气管插管及气管切开后的护理：1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。,（4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：1)定时吸痰。2）充分湿化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器内的水不低于警界线，其中的水吸入温度在3335摄氏度，湿度在70%90%之间。3）观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度及血压下降，及时

17、报告医生并协助查找原因并处理。4）加强呼吸机管道的管理：严格管道的清洗和消毒，及时检查管道内有无积液影响通气。5）加强脱机后的管理。,2、补充液体、维持有效循环,（1）建立静脉输液通道：迅速建立23条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。（2）合理安排输液的种类及速度：遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理安排输液的种类及速度。,（3）观察补液效果,根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。1）尿量：成人应维持在3050ml/h,小儿20ml/h，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在20ml左右；若尿量过少，说明有效循环血量

18、不足，应加快补液速度，反之应减慢补液速度，如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入5%的碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。3）中心静脉压：有助了解循环血量及右心功能。,3.加强创面护理，促进愈合,（1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。（2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。,（3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以

19、防止无意抓伤。（4）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。,（5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。（6）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在2832，相对湿度50%60%。,（7）特殊烧伤部位的护理,1）眼部烧伤：因眼睑水肿，眼不能睁开，渗出液不能及时排出，易造成结膜或角膜炎症，应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润；眼睑不能闭合者，用油纱条覆盖、保护眼球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼，

20、防止发生眼内感染。,2）耳部烧伤：外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅，应及时将流出的分泌物清理干净，并在外耳道入口处放置无菌干棉签并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳廓受压，防止发生中耳炎或软骨炎。,3）鼻烧伤:及时清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润、预防因干燥出血；合并感染者用庆大霉素等抗菌药液滴鼻。,4）口唇烧伤：因口唇肿胀外翻导致口腔粘膜外露者，应涂烧伤湿润膏或抗菌软膏，以保持局部湿润、使痂皮软化和防止感染。病人进食时早期用吸管吸食流质类食物，进食后清洁口腔；经常用盐水或复发硼酸液等漱口或予以口腔护理。,（5）会阴部烧伤多采用湿润暴露疗法。在

21、严格无菌操作下留置导尿管（大面积烧伤转院的病人一定要设法先留置尿管后转离医院）。床上用品进行高压灭菌，创面分泌物多时应及时清理，保持创面干燥、清洁；用油纱布隔开阴唇，防止因粘连而形成畸形愈合；每次大便时先在创面涂一层药物，避免大便直接污染创面，大便结束、经冲洗消毒后再涂药；并每日用冲洗膀胱、冲洗会阴，预防尿路及会阴部感染。,4、心理护理,（1）耐心倾听：烧伤病人的心理压力尤为严重，特别担心因容貌和体型的改变而影响生活、工作和社交。故应耐心倾听病人对意外打击、损伤、手术刺激等的不良感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。（2）耐心解释病情：使病人了解其病情、创面愈合和治疗的过

22、程，并消除顾虑，积极合作。（3）动员亲朋好友对其安慰和交谈，鼓励病人通过参与社会活动和工作减轻心理压力，放松精神、促进健康。,5、营养支持护理,（1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口周烧伤可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等，由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。（2）营养支持:经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养或经肠外营养补充。保证摄入足够的营养素，以增强抗病能力。,6、并发症的观察和护理,（1）感染1）严格消毒隔离制度：保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射2次；接触病人要洗手，防止发生医院内感染。2)加强观察和创面护理：若病人出现寒战、高热和脉搏加

23、快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周血白细胞计数和中粒细胞计数明显升高，应警惕是否并发感染；遵医嘱合理使用抗生素；及时更换创面敷料，保持创面清洁和干燥,3）预防压疮：定时翻身，避免骨突部位因长时间受压而发生压疮。4）加强营养支持护理：对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲管和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。,2、应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或新鲜血，提示发生了应激性溃疡，应立即

24、报告医生并处理。,1）胃肠减压：留置胃肠减压管，及时吸出胃内容物，经胃管以冷生理盐水洗胃。2）体位：平卧病人，嘱其呕吐时将头偏向一侧，以免误吸。3）用药护理：遵医嘱使用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性溃疡再出血。4）手术前准备：对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即做好腹部手术的常规准备。,1）胃肠减压：留置胃肠减压管，及时吸出胃内容物，经胃管以冷生理盐水洗胃。2）体位：平卧病人，嘱其呕吐时将头偏向一侧，以免误吸。3）用药护理：遵医嘱使用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性溃疡再出血。4）手术前准备：对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即做好腹部手术的常规准备。,【健康教育】,1、提供防火、灭火和自救等安全教育知识。举例说明：2、制定康复计划并予以指导。3、鼓励病人恢复自信心，提高生活质量。,Thank you！,