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1、附件1：陕西省水资源论证报告表（新建、改建、扩建项目/后评估）项目名称： 建设单位： 编制单位： 编制时间： 陕西省水利厅相关要求（一）本表仅适用于少量取用水且对周边环境影响较小的省级以下审批的取用水项目以及取用水户后评估。其中少量取用水包括：水量划分要求为：农业取水：取用地表水设计引水或提水流量陕南在0.15立方米秒（不含0.15立方米秒，下同）以下，陕北和关中在0.1立方米秒以下的；新建蓄水工程设计库容陕南在100万立方米以下，陕北和关中在50万立方米以下的；取用地下水日取水量陕南在2500立方米以下，陕北和关中在2000立方米以下的。工业、城镇生活及其它取水：地表水日取水量陕南在1500
2、立方米以下，陕北和关中在1000立方米以下的；新建蓄水工程设计库容陕南在50万立方米以下，陕北和关中在10万立方米以下的；地下水日取水量陕南在1000立方米以下，陕北和关中在500立方米以下的。（二）申请人应委托资质单位填写水资源论证表，本表一式五份。（三）水资源论证资质单位除填写本表外，还需提供下列附图及附件：1、附图：建设项目所在流域水系图、水资源论证及分析范围图，取用地下水的项目还需增加水文地质图。2、附件：建设项目依据文件；论证编制委托书（函）；受影响方的意见或补偿协议。（四）报告表的审查工作参照建设项目水资源论证报告书审查工作管理规定进行，但可适当简化，一般不采取会审方式，评审专家组
3、人数不少于3人。资质证书（附复印件）审 定：审 查：校 核：编 写：编制单位： (公章)联系人及电话：编制时间： 年 月 日一、建设项目基本情况建设项目名称建设单位或个人法定代表人联系人联系电话详细地址邮政编码开工时间竣工时间建设地点计划投资 （万元）占地面积 （平方米）主要产品产量建设项目行业类别取水用途取水水源类型取水方式年取水量 （立方米）日最大取水量（立方米）取水保证率（）取水口所在河流取水口位置所在水功能区主要用水工艺用水对水位、水质、水温等要求退水口位置退水量 （立方米日）二、建设项目所在流域或区域水资源开发利用现状本区域或流域主要水利工程、工农业及生活用水情况，水资源开发利用中存
4、在的主要问题。三、建设项目取水水源论证地表水源：简要说明取水口所在水功能区名称、现状水质及目标水质，取水口以上多年平均来水量、供水工程不同保证率可供水量、现状供水量等。相关参数的采用应有依据，并作必要分析。地下水源：分析区域水文地质条件、地下水资源量、可开采量、现状开发利用量和潜力。四、建设项目取用水合理性分析依据国家产业政策和水资源规划等方面简要分析项目的取水的合理性，介绍项目用水过程，分析用水定额和节水措施、节水潜力，提出合理的取水量。五、建设项目退(排)水情况及对水环境影响分析简要说明退水口所在水功能区类别、水质现状及水质目标、退水系统及退水量、水质达标情况、主要污染物排放浓度及排放量，
5、依据相关规定分析排污口设置的合理性。六、建设项目开发利用水资源对水资源状况及其他取水户的影响分析及补偿方案简要分析建设项目取水对其他用水户的用水权益是否造成影响及如何进行补偿。七、水资源保护措施根据水资源保护规划、水功能区划的要求提出相应的保护措施。八、水资源论证结论对建设项目取用水的合理性、取水水源的可靠性与可行性、取用水对其它用水户的影响、取退水方案及允许取水量意见给出结论性意见。专家评审意见专家组组长： 年 月 日水行政主管部门审查意见负责人： 审查单位：(印章)年 月 日附件2：报告书基本情况表建设项目项目名称项目规模建设性质（填写新、改、扩建）行业类别项目审批部门总投资（万元）建设地点建设单位单位名称联系人及电话论证单位单位名称通讯地址建设起止时间证书编号审批情况审批部门审查会时间专家组评分审批时间文号审批水量建设单位提出取水量论证后确定取水量取用水总量指标落实情况取水用途论证等级论证经费水 资 源 论 证 结 论取水水源类型年取水量（万m3）最大取水流量（m3/s)用水保证 率（%）取水口所在水功能区名称及取水地点用水水平（所处同等行业水平）年退水量(t)日最大退水量(t/d)主要污染物排放量(t) 及排放浓度排放方式排入水域及排入水体位置所在水功能区名称及水质情况取水影响退水影响保护措施
