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1、安装改造重大维修监督检验申报表/受理通知书（电梯）编号：施工单位施工类别安装 改造 大修使用单位施工地点检验联系人联系电话传 真施工时间月日- 月日其它要求按国家有关规定执行报检设备基本情况名称型号种类主要参数数量制造单位有机房无机房有机房无机房有机房无机房扶梯人行道提供资料及核查情况提供资料名称核查情况问题记录详见提供资料核查清单受理意见：同意受理并开始监督检验。检验联系人： 同意受理，需补充资料后实施监检。联系电话： 不同意受理，原因：属国家规定的“八不检”范围。不能满足客户要求。 评审人：受理时间：月日说 明： 注：本表及所附提供资料清单一式两份，表中除核查栏、问题记录栏及受理意见由受理
2、人员（或监检 员）核查后填写外,其他均由申请单位填写并由其检验责任人核实签字，问题记录栏记录所缺的文件资 料名称及已提供文件存在的问题，受理人核查签字后，一份返回申请单位，一份作为监检记录存档。 检验申报人申明：对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。报检人：申报单位检验责任人：日期：监督检验申报提供文件资料清单（垂直梯） 编号 序号文件名称文件编号核查情况备注制造资料1制造商制造许可证明文件2电梯整机型式试验证书或报告3产品质量证明文件4型 式 试 验 合 格 证门锁装置5限速器6安全钳7缓冲器8含有电子元件的安全电路（如果有）9轿厢上行超速保护装置10驱动主机11控制柜12限速
3、器调试证书13渐进式安全钳调试证书14机房或者机器设备间及井道布置图15电气原理图16安装使用维护说明书17超面积货梯设计计算书安装改造重大维修资料1施工许可证（试施工提供许可申请受理书）2告知书3施工方案4制造商安装委托书5施工现场作业人员证6施工合同7改造或者重大维修清单施工单位填报人员：审查人员：年月日注：本表由施工单位申报监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号， 不需要或不适用的在此栏打“”。核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查 栏的内打,未提供或不符合要求的打，不需要的打“”。一个工程同一类设备可填写一份清单， 对有多份同一类文件编号不
4、一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。监督检验申报提供文件资料清单（行动扶梯和自动人行道）编号序号文件名称文件编号核查情况备注制造资料1制造商制造许可证明文件2整机型式试验证书或报告3产品质量证明文件或改造后的整梯合格证4型 式 试 验 合 格 证含有电子元件的安全电路（如果有）5可编程电子安全相关系统（如果有）6梯级、踏板的型式试验合格证7梯级踏板链的型式试验合格证8驱动主机的型式试验合格证9滚轮的型式试验合格证10扶手带的型式试验合格证11控制屏的型式试验合格证12驱动或者转向站及总体布置图13电气原理图14安装使用维护说明书1516安装改造重大维修资料1告知书2
5、注册登记表3施工许可证（试施工提供许可申请受理书）4施工方案5制造商安装委托书6施工现场作业人员证7施工合同8改造或者重大维修清单9改造图样和计算资料10变更设计证明文件监督检验申报提供文件资料清单（防爆电梯）编号序号文件名称文件编号核查情况备注制造资料1制造商制造许可证明文件2电梯整机防爆型式试验证书或报告3产品质量证明文件4型 式 试 验 合 格 证门锁装置5限速器防爆6安全钳防爆7缓冲器8含有电子元件的安全电路（如果有）9轿厢上行超速保护装置防爆10驱动主机11控制柜防爆12防爆合格证整机防爆合格证13控制柜防爆合格证14制动器防爆合格证15电动机防爆合格证16限速器调试证书17渐进式安
6、全钳调试证书18机房或者机器设备间及井道布置图19电气原理图20安装使用维护说明书安装改造重大维修资料1施工许可证（试施工提供许可申请受理书）2告知书3施工方案4制造商安装委托书5施工现场作业人员证6施工合同7改造或者重大维修清单监督检验申报提供文件资料清单（液压电梯）编号序号文件名称文件编号核查情况备注制造资料1制造商制造许可证明文件2电梯整机型式试验证书或报告3产品质量证明文件4型 式 试 验 合 格 证门锁装置5限速器6安全钳7缓冲器8含有电子元件的安全电路（如果有）9仅使用机械移动部件的单向节流阀10破裂阀11控制柜12限速器调试证书13渐进式安全钳调试证书14破裂阀的调试证书及其调整
7、图表15高压软管出厂合格证16机房或者机器设备间及井道布置图17电气原理图18液压系统原理图19安装使用维护说明书20安装改造重大维修资料1施工许可证（试施工提供许可申请受理书）2告知书3施工方案4制造商安装委托书5施工现场作业人员证6施工合同7改造或者重大维修清单施工开箱检查记录表（垂直梯）编号 电梯品种曳引强制有机房无机房规格型号制造日期产品编号额定载重量额定速度层站数层站控制方式制造资料检查序号文件名称文件号问题记录1制造许可证明文件2整机型式试验合格证或报告书3产品质量证明文件4电气原理图5安装使用维护说明6机房或者机器设备间及井道布置7超面积货梯设计计算书8限速器的调试证书9渐进式安
8、全钳的调试证书主要部件及安全部件核查名称型号出厂编号型式试验合格证问题记录1门锁装置2限速器3安全钳4缓冲器5含有电子元件的安全电路6轿厢上行超速保护装置7控制柜8驱动主机开箱其他检查记录施工开箱检查记录表（自动扶梯和自动人行道）编号类型自动扶梯自动人行道规格型号制造日期产品编号名义速度名义宽度提升高度倾斜角制造资料检查序号文件名称文件号问题记录1制造许可证明文件2整机型式试验合格证或报告书3产品质量证明文件4电气原理图5安装使用维护说明书6驱动或者转向站及总体布置图7主要部件及安全部件核查名称型号出厂编号型式试验合格证问题记录1含有电子元件的安全电路2可编程电子安全相关系统3驱动主机4控制柜
9、5梯级或踏板6开箱其他检查记录1护壁板钢化玻璃不锈钢板其他2桁架整体现场拼接 由 节拼接34轿门与层门有关尺寸自检记录表(单位 mm)电梯编号：层 站6.8.（2） 门锁啮 合长度6.1 两坎 间隙6.2（1） 层、轿门 周边间隙6.2（2） 层、轿门 中缝间隙6.10 门刀与层门 地坎间隙6.10 门锁滚轮与轿 门地坎间隙-2-11234567891011121314151617181920212223242526272829303132平衡系数试验记录电梯型号：出厂编号：额定载重量：额定速度： 层站： /试验时电源电压（V）：载荷kg%030%40%45%50%60%电流上行（A）下行（A
10、）图一平衡系数曲线图I（A）0102030405060708090100Q%实测平衡系数：电梯性能试验确认记录（适用于垂直梯）编号：使用单位安装地点型号额定载重量kg额定速度m/s制造单位层站数层门站设备出厂编号用户设备编号试验项目自检结果监检结果监检方式8.3 轿厢限速器-安全钳联动 试验B现场检验8.5 平衡系数试验C资料确认现场检验8.7 运行试验C资料确认现场检验8.9 电梯速度C资料确认现场检验8.10 上行制动试验B现场检验8.11 下行制动试验A现场检验8.12 静态试曳引验A现场检验施工单位 意见现场试验重物为： 砝码对重块袋装水泥经现场确认：上述试验重量准确合格。 上述试验项
11、目符合检规要求，试验结果合格。自检员：检验责任人：日期：（单位印章）使用单位 确认意见现场确认已完成上述试验项目，试验重量符合要求。陪同人员：日期：（单位印章）监检人员 确认意见已按检规要求完成上述项目试验，监检结果： 合格 不合格监检人员：日期：注：1、现场试验重物由自检员勾选，如为其他物品，自检员应当在最后一打，并记录物品名称。2、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专用章。3、本记录作为监检记录附件存档。自动扶梯和自动人行道运行检查确认记录编号：使用单位安装地点型号名义速度m/s名义宽度mm制造单位使用区长度m设备出厂编号用户设备编号试验项目自检
12、结果监检结果监检方式10.1 速度偏差C资料确认现场检验10.2 扶手带的运行速度偏差C资料确认现场检验10.3 制 停 距 离 （ 空 载 ）B现场检验10.3 制 停 距 离 （ 有 载 ）B现场检验施工单位 意见上述运行检查项目严格按检规和制造商要求进行，检验结果合格。自检员：检验责任人：日期：（单位印章）使用单位 确认意见现场确认已完成上述运行检查项目，符合要求。陪同人员：日期：（单位印章）监检人员 确认意见已按检规要求完成上述项目检验，监检结果： 合格 不合格监检人员：日期：注：1、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专用章。2、本记录作为监
13、检记录附件存档。施工单位监检时提供的文件（检验申报时提供的文件除外）清单 编号序号文件名称文件号保存单位备注1安装变更设计证明文件施工单位2安装质量证明文件施工单位3改造后的整梯合格证施工单位4重大维修质量证明文件施工单位5电梯运行管理制度使用单位6事故与故障的应急措施和救援预案使用单位7电梯钥匙使用管理制度使用单位8运行检查记录样本使用单位9电梯交接安全管理备忘录使用单位10限速器校验报告使用单位11载荷试验重量确认证明施工单位施工过程、隐蔽件施工自检记录、报告12345678910其他文件资料施工单位检验责任人：使用单位管理员：监检员：日期：注：本清单一式两份，由施工单位填写盖章，并经施工
14、单位、使用单位和监督员签字后双方保存。 (定期检验申报用)检验申请书/回执（检验通知）编号： 湖北特种设备检验检测研究院：我单位使用的特种设备 锅炉 台， 压力容器 台，压力管道米， 起重机械 台， 电梯 台，厂内机动车辆 台，游乐设施 台 (必要时附明细表) ，上周期检验时间为 年 月 日。按照特种设备安全监 察条例第二十八条的规定，特申请定期检验()，请予安排。申请单位：（公章） 申请日期：年月日 经办联系人：电话：附:报检设备明细表维保合同维保单位自检报告回执/检验通知编号： ：你单位检验申请已受理，我院检验人员将依据国家有关规定进行检验，特殊情况将根据本院规定 程序采取必要的检验方法。
15、检验时间初定：年月日检验联系人 ，联系电话： 。 请按以下要求作好检验前准备及配合工作：检验设备档案资料准备齐全（包括设备使用登记资料，上周期检验报告，运行、维修保养记录等）；电源、水源及环境条件满足检验要求，需要设置隔离区的，已经进行了隔离，并设置了安全标志；需要运行试验的，设备调试完毕，自检合格,运转正常；需要进行载荷试验的，按验收检验和定期检验要求的试验重物已到位并做好转（搬）运准备；管理制度齐全，管理和操作人员（如行车司机）到位, 人员按要求持证并准备相应操作证书；对检验现场安全负责,指定现场协调和安全责任人负责检验现场安全管理和协调工作；其他必要准备。（也可在 上查询相关检验指南并准
16、备）年月日上述检验规定及检验前准备要求已得到申请单位联系人确认。 申请联系人确认签名：日期：注：本申请/回执一式两份，申请书由使用单位填写，并附上维保合同复印件及自检报告，回执由检验单位填写。一份 交申请单位，一份随检验资料存档。湖北特种设备检验检测研究院：整 改 报 告收到贵单位检验人员对我单位特种设备检验提出的整改意见（编号：）后，我 们进行了认真整改并经相关责任人员和安全管理人员进行了确认。现报告如下：序号检验提出的问题详细整改情况及结果（包括整改后的检测数据和结果）备注施工（维保）单位相关责任人员的确认意见：整改后符合相关安全技术规范和标准要求，合格责任人员签名：确认日期：（单位公章或检验专用章）使用单位特种设备安全管理人员或负责人确认意见：整改合格签名：确认日期：（单位公章）注：如果更换了零部件（包括安全装置），应当提供零部件合格证和安全装置型式试验证书复印件并在备注栏中注明。整改报告提交人：检验机构接收人：接收日期：
