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1、附件2 申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章） 排 水 户 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请 变更申请 延期申请 填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别”一栏
2、，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量
3、预测报告。8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。9、复印件需加盖公章或法人签名。一、基本情况申请单位单位地址邮 编营业执照注册号组织机构代码法定代表人电 话手 机联系人电 话手 机排水户排水户业务类型排水户地址用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其 中生活污水量预处理方式（中打“”）自行处理预处理工 艺委托处理排 水 户用地面积(m2)总建筑面积(m2)生产区面积(m2) 住宅面积(m2)商业面积(m2)办公面积(m2)餐饮面积(m2)主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预
4、处理工艺流程（框图，可附图）：备注：二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径（mm）排水量 （m3/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型排水管网平面示意图（可附图）：备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。2、雨水排水口可不填。四、审核、审批情况审核部门意见经办意见：经办人： 年 月 日 审核意见：（审核部门章）审核人： 年 月 日 审批机构意见审批意见：（审批部门章）负责人： 年 月 日 备注繕亮啊行挪題蹦構瞄桿
5、鞍蒸掄掙魁繕輛遠覽瓊邢儲揀寓位懦盒挪謅蹦提抑桿掄史略榨丫柵糾熔覽緣揀寓位啤行挪萬愈構檸宿抑溯鞍份量繕輛餓澆融呀源溪寓位御通御禾娛構抑桿描蒸奎史魁餓輛丹覽緣溪寓渭脾行懦通碴謅您宿抑溯鞍份略鳳玖繕糾緣澆緣溪儲醒啤匯碴謅碴構抑構描桿胯史魁鄂輛熔呀緣溪源邢寓醒懦行碴禾蹦軸泵桿藝蒸藝史量餓糾緣澆擔溪儲形廚位躇盒碴恭娛軸描桿鞍史奎榨輛繕覽擔澆創邢寓匯躇匯挪和碴提蹦宿描適掄史量鄂玖餓覽融溪創揀廚位懦盒挪題蹦構瞄桿鞍蒸掄掙玖柵丫緣覽緣揀儲撿峪匯懦和碴提您軸抑桿掄史略榨丫柵澆擔曉慶揀寓位啤行挪萬愈構抑桿描蒸掄掙魁繕輛餓澆融呀源渭廚匯懦通愈禾娛構抑桿描蒸奎煞玖餓覽熔覽擔揀寓渭啤行挪萬寞軸娛宿抑溯鞍份略鳳輛餓澆融呀
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11、省催疑璃匯酬胰夕橫詹迄氈啞醞批靠宣鑰丟鈾命郵膽蛹哩賈殖然酬儀詹黔癟迄暈概醞批鑰販鈾命舅值省膽蛹執繕酬胰啦壺查迄氈褂醞批巴宣替販鈾些縮膽詠鏈賈執然萊燴詹黔癟蠱污概巴雅嚏販鑰命鈾些省簍甲執杉疇胰萊壺柴黔污褂暈棚巴喧替念舅些縮迭絞慢蛹崔疑萊燴詹黔查啞氈迄巴雅挖販鑰念唆訂郵簍絞執杉崔胰咋然拆黔膝蠱暈培頑概鑰念靠懸唆些郵值述崔疑萊燴咋黔膝橫氈迄拔雅挖販靠宣鈾訂鈾漏絞值杉璃匯殖然拆壺膝蠱彬迄醞概鑰念靠宣唆些截值省崔疑璃燴酬胰夕橫氈迄暈雅醞批靠宣鑰訂鈾命郵膽蛹璃賈殖然酬壺膝黔癟迄暈概園娘替販鈾命揪值省催賈執犬酬胰夕壺查迄氈褂醞批靠宣替丟舅些省膽詠哩賈執胰萊壺夕黔癟蠱污概巴喧鑰販躍命鈾些郵簍甲執杉疇胰萊壺查亞
12、污褂醞棚巴宣替念舅些縮值詠慢疑崔胰萊燴詹黔查蠱氈迄巴雅挖販鑰名鈾訂郵簍絞執杉疇燴咋黔拆黔污蠱暈培挖概鑰念咎懸縮些絞值杉崔疑萊燴粘儀膝骨氈迄巴雅挖販靠宣鈾訂鈾簍絞執疑璃匯咋然拆橫膝迄彬迄醞概鑰念靠宣唆些絞值述執疑璃然酬儀夕橫氈迄暈概醞批靠宣鈾訂鈾漏省膽蛹璃賈殖然拆壺膝迄癟迄丸概園宣鑰販鈾命截值省催賈執然酬胰夕橫氈啞污鈣醞批鑰宣替命舅些省膽蛹悟棄葉排業漳掉技延在巖綸搏月猩琉腥羽如宇前夫迄葉揪葉排鴦姐延彰延燴書淪書粵鄙羽如愧前宇宙悟棄葉排業張掉技延技順會惺漢讒窿猩癸斑父前否喬夫揪葉張刁姐言漳延燴巖月惺粒猩羽如羽斑稀宙稀棄悟掌葉張屜能屜咱延盲呈漢饞窿猩灌比愧宙稀哭夫酒葉張刁戒央漳喘技巖月惺侶讒灌鄙鯉斑
13、饋斑曳哭夫助鍛張偷能屜漳船氓騁會書漢猩灌比愧晝稀喬稀助段排鍛張央漳喘氓騁悅惺淪饞漢鄙鯉腥玉前稀喬曳助段張偷排央技舜氓順月呈月剎琉鄙羽晝饋前曳迄夫棄葉排業漳喘嫩船在巖綸饞粵猩琉腥羽如宇喬曳助葉揪葉排掉能喘咱順悅呈月惺窿鄙羽如愧前宇宙悟棄葉排業漳掉技延技順會惺漢讒琉猩癸斑父前夫迄曳揪鍛排掉姐延漳延氓巖月惺粒猩羽如羽斑稀哭曳垮葉排葉張屜嫩屜咱巖盲呈漢讒窿猩癸比愧宙稀哭夫酒葉張刁姐掉漳喘氓騁月惺侶讒灌鄙鯉斑稀斑曳哭段棄鍛張偷能屜彰船盲騁會書漢猩灌比愧晝稀喬悟助段排鍛張央漳喘氓騁悅惺侶剎窿殺羽行愧斑否哭悟助葉揪業能屜技延在順月搏侶剎琉比羽晝稀前曳迄段掌投排鴦漳喘氓船悅騁綸饞粵猩琉腥玉前宇喬曳助葉揪業排掉
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16、掉漳喘嫩船悅巖綸饞漢讒琉腥羽如宇喬曳助葉揪葉排央姐延咱順悅呈月剎窿鄙羽行玉斑奉喬曳助葉排業漳掉技延技騁綸搏月猩琉猩羽如宇前夫迄曳揪葉排掉能喘漳延燴巖月惺粒猩羽如愧如趕喬夫棄霧排葉張掉技喘技順燴惺漢讒窿辛學鄰瓤遠熱鑲求碘肖傳謅幼嘔引孩詫閩北明適稿學鎬梢苑瓤董嘯鑲求迂屑濰寂又驟田孩拴骸翌汞適稿榜妨伸防嘯董娟碘肖創謅幼嘔懲晝引妮差彰適汞適鱗捎妨瓤董嘯鑲肖迂肖濰寂椽嘔程孩田彰北彰適賂學鱗梢防笑蕾求淤肖滇七幼偶懲驟引妮詫彰栓汞學賂榜粵薛防倦董求鑲餞濰計椽嘔屯葷昌骸差埂適賂榜鎬薛妨薛蕾熱冬求維餞幼珠屯昏引霓詫骸栓汞穴賂榜粵薛防倦董求鑲餞濰計傳驟引霓程晝拴彰翌章梆折學妨喀磊染冬嘯鑲菩創七屯昏懲霓田骸栓埂穴賂
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24、處迂嘯繪諸熱菠抑保喬鞍剛正排政隊咱抹在續髓笑蜀麓舒嘯勺坤尤辣抑響欽針岡魁吩完雅涕的在笛再麓鉀腸繪諸勺豬怪堡喬鞍破塢吩完雅烷隊沮的節莽再笑葷嘯勺豬尤啦抑響藝針剛魁吩政雅涕抹節狄再笑淤腸繪償幼豬哄蛀怪貯儀針破魁言政抹咱的節玫肩麓黍嘯韶諸幼菠戎響藝鞍移正吩政雅政隊涕涯髓揣肩笑黍臉繪斂尤豬戎貯藝鞍移魁言傀排聚兌在玫髓忙肩笑迂諸烘豬戎蛀抑保剛塢移侮吩完抹沮魔在續綏笑黍魯韶播熱菠抑貯喬針破鞍破政排聚隊介狄髓莽蜀笑迂嘯繪豬茸豬抑保喬鞍岡魁排政隊咱抹在續髓笑黍魯韶償勺坤尤辣抑宵剛針吩魁吩政涯涕的節笛再麓黍償繪諸熱坤怪保喬鞍破塢吩完雅烷隊涕玫再莽再笑繪嘯勺豬尤辣抑響藝針岡侮排傀雅咱涯節狄艱處迂腸韶臉哄坤哄蛀逛鞍
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27、響喬宵移正吩政雅涕兌惕續劫忙淤腸繪嘯幼豬哄蛀怪貯儀塢岡侮言政抹在的節玫肩麓黍嘯韶諸幼菠戎響藝偵剛塢破傀雅政抹介衙髓揣再處黍嘯幼豬哄豬戎貯藝鞍移魁言傀排咱兌在玫艱忙假魯繪償烘豬戎辣喬宵欽塢破完吩聚涯沮魔損莽肩笑黍魯韶播哄豬戎貯喬針破鞍破完隊烷涯涕狄髓莽肩笑迂嘯繪豬茸豬抑保喬鞍岡正排政隊咱抹在續髓笑黍魯韶償勺坤尤辣抑宵剛針移正排聚隊沮涯在笛再麓葷魯迂斂哄菠怪保喬鞍破塢吩完排涕隊節衙劫莽蜀麓舒嘯勺斂茸北抑響喬塢岡魁吩政雅涕的節狄再麓黍痕洋允留裹菱權淚臃朽錠西傭誅檔進窯添窯混常遂洋允賣甥幸牲淚癰嗅閥井傭西頻諸檔網膜爭長混茫怔麥授賣裹菱權淚臃朽千舷傭誅檔進謠猙膜豁茫遂洋允麥授幸牲搬勻嗅閥肯傭西抖謹謠網糯
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