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1、苏州市公共排水设施拆除、改动方案审核申请表编号：（苏市水）申2015第 号中心审批系统办件序号：申请人信息姓 名/名 称组织机构代码单位注册号法定代表人职 务联 系 人电话/手机公民身份号码住 址/地 址文书送达地址邮编申 请 事 由项 目 地 址规划许可证文号施工许可证文号建 筑 面 积投资总金额排水系统制投资金额设计排水量污水性质排放口数量序号管径（毫米）排 水 去 向 路 名井 号标高（米）排水管道总长雨 水污 水管径（毫米）雨 水污 水上报材料编号材 料 名 称份数12345678承诺本人（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真
2、实。申请人： 年 月 日填写说明一、本表一式两份，由审批机关统一编号，适用于苏州市区范围内新、改、扩建等建设项目向公共排水设施排放污水的申请。二、申请人应当逐项填报表中有关内容，也可直接打印填报（建议字体选用宋体或者仿宋_GB2312，A4纸双面打印）。如填写不下，可加附页并在上报材料中注明。三、单位申请的，“申请人信息”栏填写名称、组织机构代码、法定代表人、联系人及公民身份号码、地址、文书送达地址，“单位注册号”填写工商注册号；个人申请的，“申请人信息”栏填写姓名、联系人及公民身份号码、住址、文书送达地址。申请人、法定代表人、联系人均需提供个人信息资料。四、“排水系统制”是指该工程设计施工的排水系统是雨污分流制还是合流制。五、“上报材料”栏中应当附有项目批复文件复印件，项目规划许可证复印件及规划红线蓝图、项目设计排水总平面图（蓝图或打印图纸）及施工方案（包括施工内容、时间、所遵照的标准、预处理设施、接入口、所有管材料、管径等）以及其他申请人认为应当提供的文件和资料。六、本表的解释权为苏州市水务局。
