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1、肺动脉栓塞,定 义,肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括：肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。,临床症状,呼吸困难/气促/劳力性气促胸 痛咯 血“肺梗死三联征”晕 厥：为唯一或首发症状 休 克 烦躁不安、惊恐、头晕、胸闷、心悸等 其 他，深静脉血栓表现等,体征,呼吸 20次/分 心率90次/分血压下降紫绀右心负荷增高表现：颈静脉充盈、异常搏动、肺动脉瓣第二心音亢进、三尖瓣收缩期杂音、肝淤血、肝颈征阳性、下肢水肿 肺部体征：细湿罗音，哮鸣音、胸膜炎的体征（胸水介于漏渗之间、血性胸水时提示肺梗塞）下肢DVT体征：一侧周径大于1c
2、m、下肢静脉曲张,实验室检查,血气分析结果：低氧血症、低碳酸血症。D-二聚体：明显升高，敏感性92%-100%，特异性40%-43%注意：D-二聚体阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-D正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血D-D正常，血栓栓塞的可能性不大。,心 电 图,SQT征胸前导联V1-4、肢导 avF 的ST、T改变肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞,CT肺动脉造影,诊断PTE的重要无创检查，敏感性90%，特异性78%-100%，对亚段及远端肺小动脉血栓检出率低直接征象：部分充盈缺损“轨道征”远端血管不显影间接征象：楔形肺梗死灶或盘状不张中心动脉扩张，远端
3、血管分布减少或消失,肺 动 脉 造 影金标准,敏感性98%，特异性95-98%直接征象血管内不规则充盈缺损伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,诊断流程,分 类（第八版内科学）,高危（大面积）肺栓塞：临床上以休克或低血压为主要表现，即体循环收缩压15%。中危（次大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。此型患者病情可能恶化，临床死亡率3-15%。低危（非大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。,治 疗,溶栓治疗抗凝治疗,溶 栓 治 疗,优点：溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压及休克等血流动力学紊乱情况迅速
4、改善有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动脉高压的发生率溶栓时间窗：一般定为14天以内，若近期新发的肺动脉栓塞征象可适当延长。但对明确溶栓指征应尽早开始溶栓治疗。,溶栓治疗的指征及原则,指征：高危（大面积）肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。而对中危（次大面积）肺栓塞的患者，若无禁忌可考虑溶栓。原则：如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。对血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不宜溶栓,溶栓禁忌证,绝对禁忌证:活动性内出血;近期的自发性颅内出血相对禁忌证:2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。3月内缺血性卒中
5、。10天内胃肠道出血。15天内严重创伤。1月内神经外科或眼科手术。控制不好的重度高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg）。创伤性心肺复苏。血小板75岁。,溶栓方案与剂量,链激酶：负荷量25万IU/30min静脉注射，继10万IU/h维持24小时静脉滴注。尿激酶：1、2小时溶栓方案：按20000IU/kg，持续静点2小时。2、负荷量4400IU/kg静脉注射10分钟，继2200IU/(kgh)维持12小时静脉滴注.rt-PA:50mg持续静脉滴注2小时。,溶栓治疗注意事项,监测：治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能密切监测病人有无出血表现尿激酶及链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗
6、，但rt-PA注射后立即可用肝素。如有穿刺部位的出血，可压迫止血 严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆 出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗。,抗凝治疗,抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 利伐沙班。抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白），明确是否存在抗凝禁忌症。,肝素及低分子肝素抗凝,普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用3000-5000IU或80IU/kg静脉注射，然后18IU/kgh持续静点。3000-5000IU或80IU/kg静脉注射，250IU/Kg
7、剂量每12小时皮下注射1次。每隔46小时测APTT，目标是维持于正常值的1.52.5倍。肝素应用期间，监测血小板。若血小板迅速或持续性降低30%，或血小板计数100109/L，应停用肝素。低分子肝素（LMWH）：在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的LMWH剂量不同依诺肝素钠：1mg/kg,Q12h皮下注射，单次总量不超过180mg。,华法林抗凝,应在肝素治疗的第1或2天开始口服抗凝剂，因华法林需应用数天才可完全发挥作用，因此与肝素至少重叠5天，使INR达治疗水平2.5（2.0-3.0）或PT延长至正常值的1.5-2.5倍，持续至
8、少24小时后方可停用肝素或低分子肝素。起始剂量为每天华法林23mg，华法林口服期间可根据INR调整剂量，有效治疗应使INR达2.03.0。抗凝持续时间 部分危险因素短期内可消除，3个月即可。对栓子来源不明首发病例至少给予6个月的抗凝。复发性静脉血栓栓塞症或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。,华法林的并发症,出血：最常见并发症。停用华法林，可用维生素K拮抗。处理措施：停药 口服或注射维生素K（12mg）拮抗。如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜 血浆或凝血酶原复合物。监测INR。,华法林调整（2013年华法林临床应用专家共识）,INR3.0但4.
9、5 适当降低华法林剂量（5-20%）或停药1次。1-2天复查（无出血并发症）INR，当INR回复到目标值以后，重新调整华法林剂量。INR4.5但10 停用华法林，肌注维生素K（1.0-2.5mg），6-12小时后（无出血并发症）复查INR，INR3后重新以小剂量华法林开始治疗。INR10 停用华法林，肌注维生素K（5mg），6-12小时后复查INR（无出血并发症）INR3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出 出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原 浓缩物。严重出血 停用华法林，肌注维生素K（5mg），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原（无论INR水平如何）浓缩物，随时监测INR，病情稳定
10、后重新评估华法林应用的必要性。,介入治疗适应症,1998年Sors提出介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞血流动力学不稳定溶栓疗效不佳或有禁忌症经皮心肺支持禁忌或不能实施者另外还需要经验丰富的导管操作组国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者溶栓禁忌症者开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者,介入治疗方法,导管内溶栓肺动脉导管碎解和抽吸血栓肺动脉血栓摘除术腔静脉滤器置入术,导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓,与外周静脉溶栓相比具有以下特点：将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血 凝块溶解局部药物浓度
11、较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较 高静脉药物浓度相同的疗效局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落,基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择有待进一步研究。,肺动脉导管碎解和抽吸血栓,主要针对肺动脉主干或主要分支的高危肺动脉栓塞合并以下情况者：1.溶栓治疗禁忌 2.经溶栓或积极内科治疗无效。3.在溶栓起效前很可能会发生致死性休克。,肺动脉血栓摘除术,风险大 死亡率高。仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况。,腔静脉滤器置入术,急性肺动脉栓塞并抗凝禁忌的患者。对上肢静脉血栓还可应用上腔静脉静脉滤器。尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTE复发植入滤器后如无禁忌证，建议常规抗凝治疗，定期复查有无滤器血栓形成。,
