全科医疗中的预防医学(培训)(1).ppt

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1、以预防为导向的健康照顾,广州医科大学公共卫生学院 周志衡 副教授 博士,案例1,李某：男，49岁，公司经理。在一次商务会议上，突然手捂胸部跌倒在地，45分钟后被送进了急诊室。心电图显示前导联ST段压低3毫米，随即进行溶栓治疗，但病情发展为室颤，抢救无效而死亡。家人和单位员工无比悲痛，社会各界也无比惋惜,请问：作为一名医生，你对此有何感想？,尸检发现：这位病人的血胆固醇高达356mg/dL，心脏的左总和前降支有大块血栓。据家人介绍：该病人近几年体重持续增加，吸烟量也越来越多，但其它方面看起来倒挺健康。他的兄弟姐妹也较为健康，但两个姐姐正在治疗高胆固醇血症，而病人的父亲和叔叔均早死于无预兆的心脏病

2、。该病人成年后只看过三次医生，主要是为了治疗因间断性的慢跑所致的关节损伤，在医生的记录中只注明了关节损伤，但未提及病人的吸烟史、家族史、饮食习惯及体力活动较少等问题，病史中无有关病人血胆固醇水平的纪录。,案例的特点,即病人所经历的疾病或死亡都是在生命的早期可以进行有效预防的。在发生疾病(如冠心病)的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态，但都没有得到很好地检查和干预治疗。,在中国，高血压患者达1.34亿；每年新发脑卒中150万。,心脑血管疾病对人群健康的影响,第一节 预防医学概述,一、预防医学 医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康

3、，预防疾病、延长寿命。,三级预防,二、临床预防医学,临床预防服务（clinical preventive services）是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。,62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。医院检查，血压达80/120mmHg.CT诊断为蛛网膜下腔出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。,案例2,问题：,该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？

4、,旧防治模式对慢性非传染病的不适应,健康教育,临床治疗,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,理想的防治结合新型模式,防治兼能的医生,防治兼顾的医疗服务,健康教育,非药物和药物一级预防,临床治疗和二级预防,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,第二节全科医疗中的临床服务,授人以？,一、病人教育,为病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行为，去除不良的行为和生活方式；帮助病人了解自身健康问题的性质、疾病的发生发展和转归；帮助病人了解控制疾病，加强自我管理和遵医行为；发挥病人及家庭的作用，预防疾病，促进健康。,病人教育的要求,一般性教育以一级预防和二级预防为主。特殊要求：

5、有针对性地对病人进行教育，根据病人的疾病、病情严重程度及个人背景、对疾病有关知识了解程度，设计病人教育方案。,示例：高血压病健康教育,知普及知识 什么是高血压（城市43.9%,农村22.5%)高血压病的危险因素及其防治方法信提高认识*高血压是一种严重疾病，目前还没有根 治的方法，但通过积极治疗，可以控制*高血压是可以预防的，其根本措施是采 纳健康的生活方式行采取行动 三级预防,高血压病健康教育行为干预,提倡健康的生活方式 合理膳食，适量运动 戒烟限酒，心理平衡早发现，早诊断，早治疗 35岁以上门诊病人首诊测量血压制确诊病人加强从医行为指导*定期检测血压及其他危险因素*发现病情变化及时就医*遵医

6、嘱坚持药物和非药物治疗,二、预防接种,指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某些疾病。,儿童基础免疫程序表,意义,常规的儿童免疫可以预防白喉，破伤风，百日咳，脊髓灰质炎等传染病。,成人免疫,对65岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗的免疫。对所有成人至少每10年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。对活跃的男性同性恋、静脉注射毒品者和其他高危感染者进行乙肝疫苗免疫。,三、病例发现,早发现、早诊断和早诊断；二级预防。,四、免疫化学预防,是指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物

7、质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。,常用的化学预防方法,对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。,阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，降低缺血性中风和心肌梗塞。强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人讨论阿司匹林的化学预防。讨论中同时考虑收益与风险。,阿司匹林预防,适用对象40岁以上男性绝经期女性不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖

8、尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。,阿司匹林预防,阿司匹林预防,副作用：胃肠道副作用如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引起消化道出血。血小板抑制 为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂量疗法。,每天75mg的剂量即可以达到预防效果。血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。高龄患者患中风的危险因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同时出血的危险也增大。,阿司匹林预防,是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同决策的原则。应让病人明白如果他们是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险

9、。多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂 饭后服及加服西咪替丁等 H2 阻滞剂等能缓解阿司匹林引起的胃肠不适。,在1000名个体中使用阿斯匹林的收益与风险,五、筛查筛检,screening运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。,定期筛检与每年常规体检,一年一度的体检固然对于预防疾病，早期发现起了积极作用，但也提出了以下疑问：一年一度的体检是否必要？是不是所有对象都要接受同样项目和频度的检查？不同项目的检查相隔多久为宜？,哪些疾病值得进一步检查？,疾病的严重程度对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；生活质量的影响；治疗费用等对社会的影响发病率、

10、死亡率、疾病负担检测后干预方法的效果检测方法的效果如何？敏感度、特异度、阳性预测值安全、有效、经济、病人的接受程度,有关筛检的建议,常规的年度体检应该取消，采用针对不同年龄阶段、特殊问题的健康保护方法。筛检的方法、项目、针对的人群、使用的频度应该随着不断地研究修正。,高血压的筛检,建议：美国3岁以上的人都应经常测量血压,意义,高血压是最常见的心血管疾病，不仅患病率高，而且可引起严重心、脑、肾并发症，是脑卒中及冠心病的主要危险因素。筛检方法：定期测量血压。在内科医生的诊疗室里，应常规测量血压。,定期测量血压,建议成年人既往舒张压在85mmHg以下者，每2年检查一次血压，舒张压在85-89mmHg

11、之间，每年检查一次，舒张压90mmHg则检查更需频繁。在其他原因就诊时都应该常规检查血压。高血压患者更要按照管理要求经常性地测量血压。,注 意,1.正确操作，减少漏诊与误诊2.高血压的诊断应通过3次门诊测量方能证实3.对确诊的高血压患者应按照管理要求予以干预4.多次检查可能会增加受检者的心理负担5.儿童由于缺乏血压正常值，可确定不同年龄的第95百分位数,六、周期性健康检查,运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的健康检查。它着眼于一、二级预防，以无症状的个体为对象，以早期发现病患的危险因素、进而加以防治为目的。是临床预防的重要措施。,周期性健康检查的优点（1）可以得知某时间、某地点

12、危害居民的常见病和影响这些疾病的健康危险因素，以及如何解决和进行预防的问题。,（2）对无症状人群可以进行早期发现、早期诊断和早期治疗。（3）对各种高危人群和不同年龄、性别的人群进行有针对性的检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率。,（4）通过周期性健康检查发现疾病可产生特殊的经济价值，无论对病人的生理或心理影响，都有较高的经济和社会效益。,周期性健康检查项目的选择条件（1）所查的疾病或健康问题必须 是社区的重大卫生问题。（2）有有效的治疗方法。（3）该病有较长的潜伏期。（4）该病在无症状期接受治疗比 在有症状期开始治疗有更好 的治疗效果。,（5）所用的检测方法简便易 行，且易于为居民所接受。（6

13、）整个检查、诊断、治疗过 程符合成本效益，并应考 虑社区的卫生开支。,思 考 题:,周期性健康检查和体检的区别?,七、健康风险因素评估,研究致病危险因素和慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。,解决的方法,健康危险度评估，将生活方式等因素转化为可测量的指标，预测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反馈给个体。,健康危险度评估,健康危险度评估属于疾病的初始级预防，在疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影响，通过健康促进教育人们建立健康的生活方式。健康危险度评估是一项积极的健康促进措施，也是预防慢性病的有效手段。,20世纪60年代，美国

14、Robbins和Hall医生首先在临床上应用危险指标的概率对疾病的预后进行评价；70年代中期，生物统计学家Geller和健康保险学家Gesner根据美国白人中产阶层的死亡率和流行病学资料制定了GellerGesner危险分数表，并将其应用于对慢性病的评价、人群健康管理、疾病预测、医疗费用控制及医疗保险等领域。80年代初期，龚幼龙教授将健康危险因素评价方法引入我国。90年代，袁建平等制定了人群前15位主要死因的危险分数转换表。,健康危险度评估的发展,慢病的自然史,1.无危险阶段（不存在危险因素）2.出现危险因素（危险因素出现，但没有产生明显危害）3.致病因素出现（危险因素转变为致病因素，对机体的

15、危害逐渐显现）4.症状出现（疾病形成可逆性损害，生理生化可以诊断）5.体征出现（患者感觉形态或功能障碍）6.劳动力丧失（康复治疗为主要措施）,评估的基础,表面健康,无任何病症的人群中可能处于有潜在病症的发展中,在将来有可能扩散并导致过早死亡;导致这种风险的因素是可以被检查出来的.有些风险因素是可以被消除或者控制的,从而防止或减轻病情的发展，防止或推迟患病或死亡。,处于低危险状态,预防干预,临床干预,健康,疾病,健康管理,疾病管理,进入疾病危险状态,发生早期改变,出现临床症状,疾病发生,预防干预,健康危险度评估的应用,引导评价对象建立健康生活方式，参与健康促进科健康教育项目全科医生在开展慢性病防

16、治，尤其是进行危险度评估时，迫切需要一套符合我国实际情况的危险度评估软件 帮助企业管理人员确定员工中最大的健康危险和最重要的健康问题，作为制定健康项目计划的基础确定人群有关健康生活方式的主要类型以便开展公共卫生和健康教育活动,健康危险度评估作为促进健康意识、推动健身活动的工具，已经越来越受到人们的欢迎。有时也作为定期筛查的指导。健康危险度评估在国际上已得到了逐步重视，并已在预防医学、职业卫生和临床医学等领域得到广泛应用。,健康危险度评估的应用,八、咨询服务,全科医生基本工作内容之一；难点是评价健康咨询服务效果。,常见健康行为问题的临床预防,一、吸烟二、肥胖,第三节慢性病患者的预防服务,简称“慢

17、性病”，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿、病程长且迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。如冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等。,以心脑血管疾病的防治为例,心脑血管疾病的定义?心脑血管疾病的主要危险因素有哪些？,定义,心脑血管疾病（cardiovascular disease）是指心脏和动脉血管发生硬化而引起心脏和脑缺血或出血的疾病。是脑血管疾病和心血管疾病的总称。心脑血管疾病中，尤以脑卒中和冠心病，其发病率、致残率和死亡率高。,为什么要重视心脑血管疾病的防治？,案例讨论,芬兰北卡（北卡莱利亚省）：1970s,人们经济水平不高，但心脑血管疾病死亡率非常

18、高，不良行为生活方式非常普遍；北卡莱利亚省 当地特点：接近北极，人们以饲养奶牛为主要职业，少有从事农业生产；没有植物油，人们大量食用黄油。,背景资料,背景资料,正常值：3.6-6.2,北卡做法：,北卡项目是迄今为止资料齐全的以社区为基础的综合性健康促进研究项目之一（1969-2001）目的：验证通过综合性的社区干预能否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、血清胆固醇、高血压）并最终降低心脑血管疾病死亡率（与Kuopio地区为对照）,干预结果,慢性病危险因素的特点,作用时间长，隐性危害期长；特异性弱：一因多果、一果多因；多因素联合和可产生加和作用或协同作用；广泛存在性；许多慢性病有共同的危险因素,慢病

19、已成为我国重要的公共卫生问题,死亡构成的首位疾病负担的主要原因威胁劳动力人口健康的重要疾病造成医疗费用上涨的主要原因危险因素水平持续升高慢病发病死亡呈上升趋势,19541998年中国城市各类死亡及构成变化趋势,传染、妇幼疾病,慢性非传染性疾病,损伤和中毒,资料来源：全国卫生统计年报资料,我国死因构成的首位,其他,我国非传染性慢病现状,高血压患者1亿以上肿瘤每年新发160万糖尿病2000多万脑卒中每年新150万COPD2000多万冠心病每年新发75万5090年代高血压患者增加了132%7090年代恶性肿瘤上升了29%90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍,影响我国居民生活质量的主要疾病,糖尿病

20、致残率糖尿病人比非糖尿病患者发生冠心病、脑卒中、尿毒症、失明的可能性分别是3倍、410倍、17倍、25倍造成残疾、劳动力损失脑卒中致残率75%不同程度丧失劳动能力40%重度致残，丧失社会功能,几个国家慢性病死亡率变化曲线,我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。,200,400,600,800,美国,澳大利亚,中国,1/10万,1950,1960,1970,1980,1990,2000,慢性病可预防性的证据,从1972年以来，美国脑卒中发病率下降了50%，重要原因是60年代开始对高血压患者的早期发现和控制血压措施。世界卫生组织估计，从1970年到2000年，仅在美国

21、就使1400万人免于因心血管疾病而死亡。在同一时期英国挽救了300万人。,芬兰北卡心血管病预防项目,北卡项目开始,全国活动开始,通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64 岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。,死亡率1/10万,为什么发达国家的慢性病死亡率能够下降？,我国首都钢铁公司开展社区群众性高血压防制，19741988年脑卒中发病率从155/10万下降到58/10万，死亡率从84/10万下降至18/10万。1986年始，为期6年的大庆市人群的糖尿病干预。中国全国30万人群9年脑卒中干预研究。河南林县5年营养（复方维生素+微量元素）干预研究预防食管癌、胃

22、癌。（1985.61991.4）,我国慢性病可预防性的证据,预防慢性病：2015年全球目标,在今后10年将慢性病死亡率在2005年趋势基础上每年再降低2%,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率,治疗率,控制率,血压=140/90 mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为1874岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995；NNHS报告，2002。,美国,NHANES I,1976-80,美国,1988-91,中国,高血压调查,1991,中国,NNHS,2002,NHANES II,已治疗的人群中被控制的患者比例从32.3增加到5

23、2.7,控制率无变化（25%）,世界卫生组织的慢性病控制策略,综合策略不仅是综合控制多种危险因素，还包括整合一、二、三级预防策略；通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素。敦促会员国，结合国家情况，发展慢性病控制的国家行动计划，确定时间表；通过健康饮食、身体活动和降低烟草使用促进个人和社区健康，减少慢性病的危险和发病率；建立监测系统，确定可量度的过程和产出指标，评价控制措施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需求做出迅速反应。,慢性病综合防治策略的含义,世界卫生组织在总结了许多国家有关慢性病控制的研究及经验后指出：只要通过综合防治策略，慢性病是可防可治的。这种

24、综合策略有三层含意：1）综合控制多种危险因素，即通过整合的卫生服务功能和基本的公共卫生行动，促进降低慢性病的共同危险因素，包括膳食不平衡和身体活动不足，及以执行烟草控制框架公约为契机的控制烟草行动。2）整合一、二、三级预防；3）通过健康促进及多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素。,我国慢病社区综合防治的策略,关口前移,强调一级预防(关注危险因素)，兼顾二、三级预防工作下移,以社区为平台/基础以健康促进为重要手段,重视关键技术的推广和应用坚持综合防治,国家慢性病防治规划中提出的控制重点,主要控制的慢性病脑中风冠心病糖尿病重点肿瘤重点控制的生物危险因素高血压高血脂高血糖超重与肥胖,

25、重点控制的行为危险因素吸烟与被动吸烟酒精滥用不健康饮食静坐生活方式其他环境危险因素感染因素,大量研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠公共卫生和健康教育达不到此目标）WHO西太区主任尾身茂生保健服务的未来：科学与人文的和谐（2007，7,新加坡，WONCA世界大会）,目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理,定义 以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系(A comprehensive,integrated approach to care and reimbursement base

26、d on a diseases natural course),处于低危险状态,健 康,疾 病,进入疾病危险状态,发生早期改变,出现临床症状,不同的预后,疾病,科学基础,两个阶段、二种手段:健康管理与疾病管理并行,Musich,Burton,Edington.Disease Management and Health Outcomes 5:153-166,1999,提高康复率、减少并发症，改善生命质量,慢病防治的“3个环节”和“3个人群”,危险因素评价,健康促进诊疗管理（干预）,健康信息收集（体检）,发现健康问题,解决健康问题（核心）,认识健康问题,健康管理 发现问题、认识问题直到解决问题不断

27、循环的过程,健康,以系统为基础的疾病管理特点,以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等），强调预防、保健、医疗等多学科的合作提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。,综合防治的具体内涵,防治内容的综合一、二、三级预防、康复防治措施的综合药物、非药物防治机构和人员的综合疾控、临床、社区医务人员、病人、家庭或社区成员等学科的综合临床医学、预防医学、全科医学医学、社会学、行为学、传播学，,实施慢性病疾病管理的要素,建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病

28、人的健康教育 基层保健团队建设,慢性病社区综合管理,三个工作层面患者-CASE管理 发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持高危人群-管理与指导 发现、干预、随访社区人群-健康促进 健康教育、健康促进,社区慢性病综合防治工作内容,社区动员社区诊断全人群健康教育重点慢病患者管理危险因素干预高危人群管理与干预慢性病的筛检与早期发现生活环境改善能力建设,疾病管理的要素建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设,社区动员,级工作内容 侧重于社区居民的健康教育，获得居民支持。级工作内容 侧重于开发领导，建立多部门合

29、作关系。级工作内容 侧重于建立职责明确，协调的工作组和多部门参与的领导小组。级工作内容 侧重于动员各种社会资源为NCD工作服务。动员NGO资源,社区诊断,级 基本信息的收集与整理，初步分析社区居民的健康 影响因素 级 基本信息内容的完善和充实，确定慢病防治优先领 域、重点人群、策略措施和适宜技术级 分析影响因素，疾控机构与有关部门的协调 关系。掌握人口学特征变化趋势，行为危险 因素流行特征。级 监测疾病特征和影响因素，进行疾病经济负 担评估、分析慢病防治影响因素等。通过调查明确社区居民的卫生需求调查有哪些卫生资源可满足需求 制定工作目标和计划并加以实施来满足需求,全人群健康教育,级 侧重于提高

30、人群对健康重要性的认同意识级 侧重于危险因素和疾病关系的知识宣传级 侧重于危险因素和疾病关系的知识宣传 级 侧重于社区人群保健意识的培养，健康生活方式技能指导培训,提高全人群健康意识,全人群健康教育,提高主动认识和主动检测水平,提高个体健康技能,危险因素与疾病关系、早期症状和再发征兆,级,级,级,级,重点慢病患者管理,级 重点是收集和登记患者信息，健康教育提高患者对 疾病级 重点是针对患者开展疾病危险因素、疾病早期 症状教育，倡导健康生活方式。级 侧重于CVD、DM等重点慢病急性发作和再发征兆的 教育，提高患者主动就医，自我监测水平。级 侧重于对患者家庭和社区支持性环境的营造，并按 照防治指南

31、和技术规范要求，规范化随访管理患者,危险因素干预,级 主要是加强危险因素对健康的危害及其与疾 病关系的健康教育 级 主要是健康生活方式的推广 级 主要是健康生活方式行为指导和支持性政策 环境的建立 级 主要是心理平衡的咨询和个体化的行为指导,高危人群管理与干预,级 无要求 级 侧重于高危人群的发现，并提出就医建议和 提醒。级 侧重于高危人群的信息登记、健康教育和健康咨询，提高个体主动认识疾病和主动就医水平。级 侧重于发展个人技能，进行自我管理指导，减少危险 因素，定期健康体检。,慢性病的筛检与早期发现,慢性病的筛检原则周期性健康检查,生活环境改善,慢病社区综合防治同样包含对于生活环境的改善，减

32、少危险因素,能力建设,级 重点是社区医护人员慢病防治基础知识、健康教育基本技能和健康生活方式的理论培训 级 疾控部门主要是加强流行病学调查和干预技能的培训级 疾控部门主要是加强项目设计、项目管理等技能培训 级 疾控部门主要是加强跨学科领域研究，探讨慢病防治可持续发展机制问题，流行病学调查方法的培训,附表,会诊记录表 转诊记录表 转诊单 居民信息卡,职责分工,1.市级疾病控制中心是全市社区慢病综合防治工作技术指导中心，负责社区慢病防治方案和技术规范的制订；负责防治业务的技术指导与培训，现场干预试验和流行病学调查研究。,2.区、县（市）疾病控制中心是辖区社区慢病综合防治工作技术指导中心，要落实专职

33、公共预防医师1-2名，负责制订本区域的慢病防治计划和实施意见，指导和协助社区落实各项防治工作，对社区慢病防治常规工作定期进行督促检查指导，发现问题和技术疑点,提出解决办法，保证工作进度和质量，及时向有关部门反馈信息。,3.社区卫生服务中心（站）是为社区慢病综合防治的骨干力量，负责社区基本卫生资料和慢病相关信息的监测；建立居民健康档案；筛查慢性病现症病人和高危人群，实施辖区人群综合防治工作对慢性病患者进行系统管理；,社区慢性病规范管理,社区卫生服务（适宜）技术规范 卫生部妇幼保健与社区卫生司委托中国社区卫生协会组织制定，要求各地推广应用。（北京大学医学出版社）慢性病防治指南 卫生部疾病控制司批准

34、实施的有中国高血压防治指南（2005年修订版）中国脑血管病防治指南 中国糖尿病防治指南 中国成人超重和肥胖预防与控制指南（试用）等（人民卫生出版社）,社区中老年居民健康管理流程图(中国社区卫生协会),社区高血压病例管理流程图(中国社区卫生协会),社区高血压防治管理流程图,高危人群的健康管理,某公司体检健康问题分性别患病率2004，6,中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准,符合以下四个组成成分中的三个或全部者：超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2（中心性肥胖）高血糖空腹血糖:110 mg/dl(6.1 mmol/L)及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl(7.8 m

35、mol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者高血压 收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或 已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C:男性 35mg/dl(0.9 mmol/L)，女性 39 mg/dl(1.0 mmol/L),代谢综合征：肥胖/高血压/血脂紊乱/高血糖/高血尿酸,患者（3-5项指标；中老年）（患病率14-16%；未来7年中死亡1/8）,危险人群(后备军)（1-2项指标；青中年）（生活方式重塑 干预一年可50%发病风险）%？重视？后果？！,全科医生重点管理,加强慢性病管理的能力建设,建立/使用信息支持系

36、统 当前各社区有居民健康档案，但多数没有进入持久的信息系统，难以使其中的慢性病患者获得持续性服务，对疾病管理的效果也很难评价，不利于不断改进和提高疾病管理水平加强基层医务人员的培训加强医务人员内部与外部的团队协作 发展疾病管理人员(可考虑公共卫生人员/护士),加强营养师,专科医生,全科医生,健康教育者等人员的协作；以及与社区/社会相关人员的合作,对抗慢性病，WHO对21世纪人才培养提出的5项基本能力要求,1.patient-centred care 以病人为中心2.partnering 建立合作伙伴关系3.quality improvement 质量改进4.information and communication technology 信息技术与交流技术5.public health perspective.公共卫生的观念与管理能力,CHS机构与大医院的合作,人力资源共享 坐诊（会诊）/进修仪器设备共享 诊疗/知晓疾病管理思路共享 发起/贯彻,互补互利共享病源服务社会贡献科学,医院-社区 专科-全科,携手并进 取长补短共同进行以人为本的整体化系统化照顾实现生命周期/疾病周期的连续性健康管理实现卫生资源的充分利用/投资的最大效益,致谢,