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1、,甘精胰岛素病例分享,预混胰岛素控制欠佳的T2DM患者改成口服药+基础胰岛素治疗,病 历 简 介,王*，男，68岁，确诊T2DM 10年，3年前因血糖控制欠佳使用预混胰岛素治疗目前降糖用门冬胰岛素30 18u、14u早晚餐前高血压病史14年，服厄贝沙坦300mg，血压在115130/7085mmHg之间，否认冠心病、下肢水肿等病史患者近一个月经常在午餐前有饥饿感，曾测此时末梢血糖4.3mmol/L 门诊自我血糖监测如下表,门冬30 18U、14U 早晚餐前,入院后检查,血压125/75mmHg，H163cm，T62.4kg,BMI23.5kg/m2，眼底可见微血管瘤GHbA1C8.3%,果糖胺
2、2.76mmol/L空腹C肽 1.54nmol/L，2hC肽3.34nmol/L GAD-Ab 0.14、ICA(-)、IAA(-)CHO 4.8 mmol/L TG 1.6 mmol/L HDL-C 1.15 mmol/L LDL-C 2.51mmol/L 尿ALB：39、肝功能、肾功能、尿酸：正常神经肌电图：感觉运动传导速度减慢颈动脉彩超:内膜粗糙不平，可见斑块心电图：电轴左偏，左室高电压,T2DM病史10年，因口服药欠佳而用胰岛素伴有大血管和微血管并发症体形适中，BMI23.5，空腹C肽水平尚可门冬30 治疗血糖波动大HbA1c不达标，8.3%未读过书，自我管理能力欠佳,病 例 特 点,
3、诊 断,2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变高血压病 高血压性心脏病 颈动脉粥样硬化,？问题一：此患者的治疗目标？,控制血糖 延缓DM并发症的发生发展,NCEP ATP 1999,糖尿病是冠心病的等危症Treat every diabetic as if they have already had a heart attack!,2型糖尿病最常见的死亡原因 心血管疾病!,缺血性心脏病,其它心脏病,糖尿病,癌症,卒中,感染,其它,Geiss LS et al.Diabetes in America.2nd ed.Bethesda,MD:NIH;1995.,致残和致死率,大部分的2型糖
4、尿病患者死于:心血管疾病(尤其是缺血性心脏病和卒中)以及晚期肾病,糖尿病的死因,死亡的比例%,糖尿病患者大血管并发症的危险因素,高血糖高血压血脂异常微白蛋白尿吸烟血栓前状态肥胖高龄、遗传等不可更改的因素,正常动脉,动脉粥样硬化动脉,诊 断,2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变高血压病 高血压性心脏病 颈动脉粥样硬化,？问题二：此患者的治疗原则？,降糖降压：ACEI or ARB他汀类阿司匹林甲钴胺。,此患者如何调节血糖？,？问题三：此患者的血糖设定目标？,68岁糖尿病10年高血压心脏病动脉硬化疾病,ACCORD和ADVANCE研究 晚期强化治疗使死亡率提高,Dluhy RG,et
5、al.N Engl J Med 2008;358:2630-3.,P0.05,血糖目标,HbA1c：7.0%FPG：8.0 mmol/LPPG：10.0 mmol/L尽量避免低血糖,？问题四：此患者的血糖控制方案？,维持原方案？更换治疗？何种方案？,目前的降糖方案及血糖,门冬30 18U、14U 早晚餐前,重新评价目前治疗方案（为替代治疗）优点：降糖有效（甚至有低血糖）缺点：血糖波动大、易低血糖、加重心血管风险,下一步如何选择降糖方案？,重新评估患者的胰岛功能 空腹C肽 1.54nmol/L，2hC肽3.34nmol/L,与患者饮食掌握不好有关,尚存部分胰岛功能,重新制订降糖方案 由替代治疗改
6、为补充治疗！,重新评估患者临床特点 病史长、有高心病、动脉硬化、年龄大、管理差,强化血糖控制已无意义,希望尽量无低血糖情况下达到宽松目标,如何进一步选择降糖药物,基础胰岛素：甘精 16U（18+14）*0.7 无峰值，不易低血糖，剂量容易调节,口服降糖药物的选择？能有效控制血糖 以控制餐后血糖为主 尽量避免低血糖 不诱发心血管风险,降糖选择,阿卡波糖：50mg，三餐第一口饭嚼服 甘精胰岛素：16u，10PM，IH,血糖情况,？问题五：如何调整甘精胰岛素的剂量？,2型糖尿病,来得时起始剂量,未用胰岛素从每天一次NPH转换从每天两次NPH转换从预混胰岛素转换,起始每天10IU*；适当调整起始剂量与
7、NPH相同；适当调整减少NPH每天总剂量的 20%-30%；适当调整按其中NPH的比例及注射次数换算*,为了减少低血糖的风险*需配合OAD或餐时胰岛素控制餐后血糖,Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.,来得时起始剂量推荐,简单的阶梯式剂量调整方案，使患者更易达标A1C7%,目标：FBG5.5mmol/L,Yki-Jarvinen et al.Diabetologia,2006;49:442-451,连续3天 监测FBG5.5mmol/L 剂量+2IU,降糖选择,阿卡波糖：保持 50mg，三餐第
8、一口饭 甘精胰岛素：16u18u，10PM，IH,血糖情况,两 周 后,FPG 5.3mmol/L2hPG 7.4mmol/L晚餐前轻微低血糖症状,维持原方案 阿卡波糖：50mg，三餐 甘精胰岛素：18U，10PM，IH 嘱中午餐后加水果餐,三个月后,FPG5.37.1mmol/L2hPG 511mmol/LBMI23.7kg/m2GHbA1C 7.1%否认低血糖症状,维 持 目 前 治 疗,体 会,预混胰岛素对自我管理差的患者更易导致血糖波动对于预混胰岛素治疗血糖波动大而尚存部分胰岛功能的患者可以换成胰岛素补充治疗基础胰岛素降糖效果好，无峰值，可精细调节血糖甘精胰岛素剂量容易调节，低血糖少基础胰岛素联合口服药物日常生活影响对血糖影响减少，方便患者生活,个体化选择降糖方案,谢谢！,
