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1、疼痛的评估 及护理措施,南村医院 黄娴,疼痛的评估及护理措施,关注疼痛,1995年美国疼痛学会正式将疼痛列为第五大生命体征。2000年世界卫生组织提出慢性疼痛是一种疾病。国际疼痛学会（IASP）决定从2004年开始将每年的10月11日定为“世界镇痛日”2004年中华医学会确定每年10月的第三周为世界镇痛日宣传周。免除疼痛是患者的基本权利！,一、疼痛的定义,-一种不愉快的感觉体验,伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。2001 年国际疼痛协会(IASP),疼痛,疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受,身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。心理疼痛：精神方
2、面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。,二、疼痛评估,病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效的评估方法如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永远不能恰当地治疗疼痛！,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,部位,伴随症状,诱发因素,影响因素,体格检查,伴随症状,诱发因素,影响因素,伴随症状,诱发因素,体格检查,影响因素,伴随症状,诱发因素,伴随症状,诱发因素,影响因素,伴随症状,诱发因素,影响因素,影响因素,影响因素,影响因素,影响因素,影响因素,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但
3、不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。,部位,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,胀痛 钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）绞痛 抽搐痛 烧灼痛 麻痛 撕裂痛闷痛或压榨性疼痛,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。附:疼痛分级-WHO 对疼痛程度的评估采用评估工具,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及时间,疼痛发作:急缓 时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等,疼痛评估要点,诱发因素,影响因素,体格检查,局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊
4、乱；头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等。,伴随症状,诱发因素,伴随症状,诱发因素,伴随症状,影响因素,诱发因素,伴随症状,体格检查,疼痛评估要点,诱发因素,影响因素,体格检查,潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时,伴随症状,诱发因素,伴随症状,影响因素,诱发因素,伴随症状,影响因素,疼痛评估要点,诱发因素,影响因素,体格检查,疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关,伴随症状,疼痛评估要点,诱发因素,影响因素,体格检查,意识、血压、表情、体位、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结,伴随症状,WHO对疼痛的分级标准,WHO将疼痛分为4级0级：无痛；
5、1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇静药。,疼痛的评估方法,评估疼痛的方法包括三种1、自诉评估法 金标准 单维度 多维度2、生理评估法3、行为评估法通过询问、观察、体检和使用评估工具,目前常用的评估工具,1、语言评分法（Verbal rating scale,VRS）2、视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS）3、数字评分法（Numeric rating scale,NRS）4
6、、面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)5、Prince-Henry评分法：,1.语言评分法,语言评分法（Verbal rating scale,VRS）0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其 他症状或被动体位 文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。,2.视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS）,视觉模
7、拟量表 完全 非常疼痛 不痛 无法忍受,无痛 剧痛 11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale,NRS-11）101点数字评分法（the 101-point numeric rating scale,NRS-101）,3.数字评分法（Numeric rating scale,NRS）,4.面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R),5.Prince-Henry评分法0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，
8、难以忍受此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量,三、疼痛的护理措施,解除疼痛刺激源,外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施。胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起的伤口疼痛，应协助病人按压伤口后再鼓励咳嗽和深呼吸。,药物止痛,药物镇痛新观念：弃传统的“按需给药”改为“按时给药”提倡口服给药途径药物剂量个体化应用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控镇痛法,III.强阿片类药弱阿片类药辅助药,.弱 阿 片 类 药 非阿片类药 辅助药,I.非阿片类药 辅助药,WHO疼痛治疗用药三阶梯方案,疼痛持续或加重,病人自控镇痛 Patient Controlled
9、Analgesia.PCA,PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异PCA依靠患者主动参与他们的自身护理所有镇痛用药总量与传统方法比较无显著性差异PCA是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛方法减少患者反复注射的痛苦,非阿片类镇痛药,主要指非淄体类抗炎药,心理护理,建立信赖关系尊重病人对疼痛反应宣教有关疼痛知识减轻心理压力分散注意力参加活动音乐深呼吸有节律按摩松弛法,心理暗示：言语暗示、药物暗示、镇静情绪催眠,阿片类常用药,强阿片类：以吗啡为代表，有芬太尼、地佐新等,弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等,中医疗法,如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏
10、通经络，有较好的止痛效果。,物理止痛,应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛。如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。,疼痛管理的目标,四、临床实践,疼痛评估流程疼痛缓解效果分级记录,疼痛评估的流程,1、患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估（在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行），或根据医嘱进行评估。当患者主诉疼痛或出现新的疼痛时，护士及时进行评估，报告医生。2、医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估。3、对于评估疼痛评分 3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定治疗措施。4、对于疼痛评估 5分的患者，护士应在医生给予镇痛治疗后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。5、进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估（非消化道给药后30分钟或者口服药后1小时），记录评估结果。,疼痛缓解效果分级,问题,日间一患者行择期手术，在你夜班04:00时告知伤口疼痛无法入睡，你如何处理？,Thank you!,携手共创无痛世界！,
