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1、德尔格呼吸机的基本原理和临床应用,-南方医院呼吸机培训,呼吸机基本概念,什么是呼吸机？,呼吸机 电子打气筒！,闭环控制系统(监测-反馈控制)Vs.开环控制系统(送气,无反馈),呼吸机系统简图,例如：德尔格Evita系列呼吸机结构图,DisplaySetting,1、呼吸机管道,分类：成人与儿童管道，区别在于管 腔粗细与其顺应性 材料：硅胶、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化学消毒法更换时间：24h、48h、72h、一周,最完善的配置,最好的管道-全硅胶管道,精密的集水杯;,漂亮的外观,优质的产品,2:呼出阀,开放的呼出阀可浸泡，高温消毒,Automatic correctionsof volu
2、me measurement,3:流量传感器的工作原理,Cold Gas,warmed gas,Hot wire,Hot wire principle,4.湿化,湿化器 1.冷水湿化器-多用于病房吸氧，呼吸机上弃用。2.加热湿化器-水容器中置加热板或加热丝,吸入气带起水蒸气.3.双伺服式:加热板+加热丝,消除冷凝水,提高吸入气温度.如:MR850和810系列。热湿交换器(HME)雾化治疗和加湿气管内滴注,温度37湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化正常的湿化机制,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞
3、膜和细胞质变性,非加热湿化器(鼓泡式),雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。,Medicament nebulizer,呼吸机气流雾化器,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,5 气源（氧气，空气）,一：中央供氧和中央供气(新建ICU都采用）二：中央供氧和压缩机（普通病房，老的ICU和监护室采用比较多的
4、方式）三：氧气瓶和压缩机（普通病房）四：中心供氧和涡轮压缩机（普通病房，急救和转运）五：氧气驱动（急救和转运）一般呼吸机的气源要求范围：3-6 bar(kg/cm)。,指令性通气,-吸气由呼吸机开始-气体由呼吸机通过管路和气道送入肺内-肺被动扩展-胸廓扩展，横膈下降 胸腔内呈正压,6 气道连接,插管,口插管,鼻插管,气道阻塞炎症/烧伤 通气异常及先天性气管畸形呼吸功能不全肺气肿 哮喘外科情况耳鼻喉科，部分或全喉切除术神经系统疾病昏迷破伤风，感染创伤头面部,气管造口术的适应证,自动泄漏补偿,机械通气流程,Combined delayed/avoided intubations and early
5、 extubation will reduce total time of intubation,reduce ICU LOS,and reduce VAP,机械通气的主要模式和设置,机械呼吸四类类型:-控制(指令).辅助.支持.自主的各类特点,吸 气 的 前 提,A:Pressure In 自主呼吸B:Pressure Out机械通气,In,Out,Gas Flow,IPPV呼吸三要素:,流速-时间曲线,压力-时间曲线,压力(P)：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow时间(t)：Time,吸呼比(I:E)其中：吸气相(I)=吸气时间(Insp.)+平台时间(Pause
6、)呼气相(E)=呼气时间(Exp.),机械通气的参数设置,通气压力：连接管路近患者端的压力，其代表大气道的压力峰压：包括克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力两部分的压力(40cmH2O)平台压（最大肺泡内压,35cmH2O)呼气末压（PEEP）:大气道的呼气末压力(15cmH2O),潮气量(515ml/kg)定容型通气，潮气量是预设值，而压力型通气是因变量,呼吸频率(1220bpm)预设频率和实测频率,吸气时间(0.81.2s)和吸呼气时间比(1:1.52)吸气时间包括送气时间和屏气时间,吸气流速(40100lpm)峰流速和平均流速平均流速送气时间潮气量,潮气量,610ml/kg（理想体重）ARDS
7、的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）胸壁顺应性下降时，可提高平台压,呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态）设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min 当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数 为避免auto-PEEP需降低呼吸频率 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）,吸呼（IE）比,吸气时间取决于流量、潮
8、气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12）若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数）延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（IE11）通气几乎无效 当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP,吸气流速,容量控制/辅助通气时 如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分 如病人有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速调至40100升/分 压力控制通气时 由预
9、设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制,氧浓度（FIO2）,机械通气起始时FIO2为1.0 用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流）,呼气末正压（PEEP）,维持肺泡不萎陷 增加功能残气量 减少肺内分流 提高肺顺应性,呼气末正压（PEEP）,在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合 在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用35cmH2O的PEEP在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性,呼气末正压（PEEP）,最佳PE
10、EP调节PEEP可取得预期的氧合 按压力-容量曲线下拐点以上23cmH2O水平设置PEEP 患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力 患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能,呼气末正压（PEEP）,不良作用 减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学 高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍,Evita4通气参数设定,Savina通气参数设定,2.预设通气参数,3.按压旋钮激活选择,1.选择新的通气模式，黄灯闪烁,当前通气模式,设置菜单,触发（Trigger）
11、SIPPV,PEEP,F,T,压力触发(-0.5-2cmH2O)流速触发(13L/min),Reaction time,辅助呼吸由病人的自主呼吸努力触发如果触发设置太高 增加呼吸功，产生呼吸肌疲劳和呼吸窘迫如果触发太灵敏（流量越小或负压越低）导致自动触发,传统通气模式容量策略之IPPV(S),IPPV 本身无触发：设置触发后成为SIPPV（或IPPV/Assist)：跟随自主呼吸提供IPPV通气循环；达到呼气时间末即提供机控通气；频率可能增加；分钟通气量可能增加,传统通气模式容量策略之SIMV,设置参数：通气目标潮气量Vt；切换方式时间切换；频率f，吸气时间Tinsp；流量flow；安全限制压
12、力Pmax（PLV）肺保护 PEEP；自主呼吸支持：触发Flowtrigger；PSV（Ramp）吸入气体组成氧浓度FiO2;,传统通气模式容量策略之SIMV,时间切换：吸气触发窗：成人5s，儿童1.5s;与呼气同步开始；频率稳定；,传统通气模式容量策略之比较,传统通气模式压力策略之PCV,设置参数：通气目标-吸气压力Pinsp；切换方式时间切换；频率f，吸气时间Tinsp；压力斜率；安全肺保护 PEEP；自主呼吸支持：触发Flowtrigger；PSV（Ramp）吸入气体组成氧浓度FiO2;,PCV,膈肌的位置及其在呼吸过程中的变化,有自主呼吸的清醒病人,有自主呼吸的镇静病人,镇静并肌松的病
13、人,人机对抗咳嗽干扰通气,镇静.通气时间延长，肺损伤加重,IPPV,PCV,pmax,pmax,传统通气模式容量策略vs 压力策略,开放式通气 临床优势,开放式通气 临床优势,减少镇静药的使用主动性自主呼吸防止肺不张,时间切换：吸气触发窗：成人5s，儿童1.5s;与呼气同步开始；达到呼气时间末即提供机控通气；无呼气触发窗；频率和通气量可能增加；Ramp影响平台时间；,先进通气模式BIPAPAssist,呼出阀工作模拟,Measurement of exp.pressure,压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)是流量切换压力控制的通气模式,前提:自主呼
14、吸病人吸气触发呼吸机而获设定水平的压力支持(从吸气相开始至吸气流速降到峰压值的25%时停止),优点:(1).可作长期通气支持,可作脱机过渡,可用面罩作无创通气;(2).同步性能好,气道峰压和平均压较低,减少气压伤;(3).可按病人生理情况调整PS水平以提供恰当的呼吸辅助功.缺点:气道阻力增加或肺顺应性下降时不及时增加PS就不能保证潮气量(解决方法为设置窒息通气)设置参数:必须调整好的两个参数:吸气触发灵敏度(-0.5-1.5cmH2o)压力支持水平(5-30cmH2o),使Vt达8-10ml/kg,PS过高可致过度通气或呼吸暂停PS过低可致呼吸困难及呼吸肌疲劳,Pco2上升,Po2下降PS降至
15、5cmH2o(无创)及8-10cmH2o(插管,COPD者)可撤离呼吸机,呼吸机的监测参数,呼吸环放大环至全屏,游标显示环的数值环可以被冻结以便于分析 设置参考环以便比较环和通气参数可同时显示，方便分析,脱机参数:-浅快呼吸指数 RSB=f/Vt-最大吸气负压NIF-Vt ASB=在一个压力支持通气周期中吸入的潮气量,记录本所有报警和相关设置均记入记录本中,强大的诊断工具,雾化,雾化器出口与吸气流速同步自动调节吸气流速以保持MV恒定雾化时一定要关闭流量传感器，最好是取下流量传感器,按住直至黄灯亮,雾化出口,正确装卸管路方式,雾化治疗(选配)成人 小儿,吸痰模式,按键三秒钟 增氧最长180秒，1
16、00Vol.%O2 脱管吸痰时间最长120秒-吸痰后再连接，自动增氧120秒-在此模式时MV过低及窒息报警不工作,吸痰模式,P0.1(口腔闭合压),主要测量神经肌肉驱动力正常值：3-4mbar（cmH2O）,RSB(浅快呼吸指数),RSB=fspont(1/min)/Vt较低的RSB指数，脱机成功率越高RSB100 脱机失败率95%,病人带管自主呼吸一分钟：RSB=fspont./Vt-在100次/min/L的左侧，95%脱机失败-在100次的/min/L右侧，80%成功脱机,Yank K,Tobin MbJ.A prospective study of indexes predicting
17、outcome of trials of weaning from mechanical ventilation.N Engl J Med 1991;324:1445-50,RSB(浅快呼吸指数),NIF(最大吸气负压),测量呼气之后的最大吸气负压NIF-30 脱机成功率较高,手动Exp.Hold 键，在最长15秒时间内 测量病人最大吸气压力（相对PEEP)数值显示在监测面板2中 用于评估病人脱机成功率,NIV=-30 cmH2O 考虑病人有脱机能力 有自主呼吸的能力，有较强咳嗽。,NIF(最大吸气负压),测量呼气之后的最大吸气负压NIF-30 脱机成功率较高,内源性PEEP,测量：内源性PE
18、EP的第1时间段成人 最大：7秒小儿 最大：3.5秒,CO2零位校准后：-按Filter check-连接过滤器和CO2传感器,ETCO2（选配）,会对真正紧急的警报进行强调(让医院的医护人员保持警惕与清醒)减少重复的取消警报(减轻医护人员的工作量)缓解ICU内紧张的空气(减少不必要的报警)提供针对医院的特殊设置或者特殊协议,警报设计理念为什么会有警报管理?,报警范围设置,常见报警的分析和处理,机械通气的适用症,(1).通气不足或低血氧症,面罩吸氧时PaO260mmHg或PaO2/FIO235次/分,Vt1/3正常值时(2)急性呼衰中枢性:颅脑损伤,延髓型脊髓灰质炎,高位截瘫等中枢神经功能障碍
19、引致的呼吸停止周围性:气道梗阻,肺实质性病变如ARDS,COPD,重症肺炎,哮喘急性发作状态,肺栓塞,肺水肿,肺高压,外伤如多发性肋骨骨折（3）麻醉和术中使用（4）术后呼吸支持CPB手术,心肺手术,胸腔或上腹部术后呼吸功能不全者,重症肌无力病人胸腺术后呼吸困难者,机械通气的禁忌症,大咯血急性期不适合机械通气 多发性骨折、气胸、张力性肺大泡未适当处理前应慎用 双肺呼吸力学严重不均者，应尽量采用双侧肺通气 低血压及脑损伤、颅内高压患者应控制机械通气的方式,无 绝 对 禁 忌 症,Evita4操作流程,1、连接高压氧气管和空气管，确保输出压力（0.3-0.5MPa）2、正确连接消毒管路、湿化器、温度
20、传感器和流量传感器。3、打开呼吸机电源主开关。4、回路漏气及回路顺应性测试。5、选择模式，输入病人理想体重。按旋钮确认后通气。6、触摸屏调节。按压屏幕键，旋转旋钮，按压确认。7、关机：按待机键（1）后关闭主机电源。,传感器：,流量传感器标定 氧传感标定,泄漏检查：使用前必须做-泄漏-顺应性-阻力,待机状态仪器检查,操作,开机 进入待机状态 选择成人或小儿模式 调整参数 按待机键，通气治疗开始,待机状态仪器检查,系统检查：-呼出阀-流量传感器-湿化器-呼吸管道检查功能检查：-空气阀的转换-安全阀-供气、报警、灯,通气模式的选择,1、参数设置（选择）2、中央旋钮（调整、确认）3、常规模式的选择4、其他模式5、锁键,激活通气模式,和模式相关的设置键有显示,主要设定一目了然,Savina 操作,1、连接高压氧气管，确保氧气输出压力在0.4MPa（0.3-0.5MPa）2、正确连接消毒管路、湿化器、温度传感器和流量传感器。3、打开呼吸机电源主开关（1）4按压吸气保持，看压力波形是否变化5、触摸屏调节。按压屏幕键，旋转旋钮，按压确认。6、关机：按待机键（3）后关闭主机电源。,呼吸机基本维护保养,流量传感器的拆装,Flow sensor,德尔格流量传感器的杀菌消毒,70%酒精中浸泡约一小时在空气中彻底凉干不要用高压锅或蒸气消毒,共同进步,共同 演变!,问题？联系方式：8008203400,
